Популярные статьи
Народная медицина

lechenie-revmatoidnogo-artritaЛечение ревматоидного артрита Лечебная терапия ревматоидного артрита охватывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, хирургическое лечение, реабилитационные мероприятия. Общий принцип лечения включает комплексную терапию в три этапа: стационар, поликлиника, санаторий и индивидуализированную (дифференцированную) терапию, зависящую от формы ревматоидного артрита и активности, стадии болезни, характера течения.

В комплексное лечение входит: использование быстродействующих противовоспалительных лекарственных препаратов, оказывающие тормозящий эффект на синовит и воспалительные процессы; использование базисных препаратов длительного действия, которые направлены на восстановление иммунологической реактивности; введение внутрисуставных медикаментозных средств, воздействующие на суставные воспаления; лечебная физкультура, различные реабилитационные мероприятия, физиотерапевтические процедуры, массаж мышц. Базисная терапия включает препараты, которые влияют на иммунологическую реактивность. Это такие, как Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, цитостатики, соли золота. Терапия первого ряда — это базисная терапия плюс применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если неэффективна терапия первого ряда и возникают различные системные проявления, то используют кортикостероидные препараты это — терапия второго ряда. При активном прогрессировании РА, «септическом» течении, неэффективности терапии (первого либо второго ряда), обычно прибегают к терапии третьего ряда, для которой приходится использовать иммунодепрессанты (циклофосфамид, лейкеран, азатиоприн).

Суставная форма артрита

Суставную форму ревматоидного артрита нужно начинать лечить с нестероидных противовоспалительных лекарств (вольтарен, бруфен, индометацин, бутадион, анальгин). Использование нестероидных противовоспалительных лекарств используется длительное время (годы), дозировка может варьировать, всё зависит от степени процесса и его активности.

Большая группа быстродействующих нестероидных противовоспалительных препаратов тормозит воспалительный процесс, влияя на неспецифические факторы и системы, которые имеют некоторое значение в патогенезе ревматоидного артрита. Важный интерес представляет применение антиревматических средств, относительно недавно вошедших в практику. Это вольтарен (диклофенак) и напроксен (напросин), считающиеся лучшими по эффективности и они легко переносятся. По выраженности и по переносимости противовоспалительного действия вольтарен превосходит индометацин. Напроксен – препарат с четкой анальгетической и очень умеренной противовоспалительной активностью, несколько уступает вольтарену по переносимости.

Одновременно с такими нестероидными препаратами ревматоидным больным (ревматоидный артрит суставная форма) из базисных препаратов часто используют производные аминохинолина – хлорохил, плаквенил, делагил. Механизм действия таких хинолиновых средств – это влияние на клеточные мембраны, лизосомные ферменты и стенки сосудов, особенно на их проницаемость. Обычно назначают 1 таблетку в день в течение двух лет применения, а потом через день в той же дозе.

Хинолиновые лекарства

Хинолиновые лекарства назначают и при суставной висцеральной форме ревматоидного артрита, поражении почек при ревматоидном артрите, при септическом течении заболевания. Действенный эффект вызывают препараты на ранней стадии болезни, они обеспечивают постепенное снижение активности процессов и приостанавливают их прогрессирование.

Иммунодепрессанты
Для подавления развития местных воспалительных процессов или ревматоидного синовита, в суставы вводят иммунодепрессанты и кортикостероиды; например, гидрокортизон – по 50 мг (крупные суставы), 25 мг (средние суставы) и в мелкие — 10 мг, интервалом введения составляет 7 дней. Кортикостероидные пролонгированного действия препараты (депо-медрол, кеналог) удлиняют интервалы введения, обычно до 2 месяцев. Иногда внутрисуставно применяют циклофосфамид (100 мг), вместе с гидрокортизоном.

Если указанные выше средства не помогают и болезнь активно прогрессирует, тогда назначают Д-пенициламин или соли золота. Кризотерапия – самый лучших метод лечения суставной формы ревматоидного артрита. К таким препаратам относятся: кризанол, миокризин,санокризин ауротиоглюкоза и другие, причем водорастворимые препараты более предпочтительны, т.к. вызывают меньше побочных эффектов. Чаще всего применяют кризанол инъекционно по 17 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, что занимает 2 года (на курс уходит 1,5 г). К побочным явлениям в ходе лечения кризанолом относят: аллергическую сыпь, токсический гепатит, стоматит, нефропатия, диарея, цитопения.

Соли золота, накапливаясь в организме, приостанавливают прогрессирование заболевания и вызывают ремиссию. При лечении важно обращать внимание на любые признаки интоксикации золотом, вызывающие «золотой» дерматит, язвенный стоматит. Придавать особое значение появлению зуда в межпальцевых складках, протеинурии, снижению тромбоцитов, эозинофилии. После перерыва в лечении все эти явления обычно исчезают. Вышеуказанные осложнения – показание к скорой отмене кризотерапии. Для нейтрализации золота используют димеркаптопропанол. Для профилактики осложнений кризотерапии необходимо наблюдение и клинико-лабораторный контроль больного. Начинают кризотерапию после обязательного обследования больного в стационаре и последующего лечения под наблюдением врача-ревматолога.

Противопоказания при лечении золотом

Противопоказания при лечении золотом это заболевания печени, системы крови, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, лейкопении, анемии, похудании, при «септическом» ревматоидном артрите и его суставно-висцеральных формах, с наличием LE – клеток.

Препарат Д-пеницилламин оказывает кумулятивное действие, начальный эффект которого (субъективное улучшение) наступает через несколько недель (4 — 8), а заметное снижение титра РФ – через полгода. Следовательно, лечение Д-пеницилламином длительное. В стационарных условиях всегда применяют умеренные дозы Д-пенициламина (300 — 750 мг/сут), в амбулаторных (150 – 300 мг) обычно не менее 6 – 12 месяцев лечения. Данный препарат может использоваться длительное время, при условии врачебного контроля за больным.

Д-пеницилламин 150 мг/сут (малые дозы) показан больным ревматоидным артритом с минимальной активностью болезни. Независимо от серологической характеристики данный препарат следует сочетать с нестероидными противовоспалительными средствами. Критерием клинического эффекта за адекватностью терапии Д-пеницилламином могут быть снижение титров РФ, уровня IgM и тесты, отражающие функциональные свойства лимфоцитов, в частности их способность к продукции лимфоцитов.

Повышенная чувствительность к Д-пеницилламину, не зависящая от дозы этого препарата, может быть генетически детерминирована: побочные реакции возникают у больных ревматоидным артритом, являющихся носителями антигенов гистосовместимости DRW2 и DRW3 или страдающих наследованной ферментопатией – недостаточностью N-ацетилтрансферазы.

Кортикостероиды 

Кортикостероиды назначают больным с повышенной активностью течения болезни. Преднизолон назначают в дозе 10-15 мг/дн (3-4 недели). Кортикостероиды оказывают быстрый противовоспалительный эффект, приводят к исчезновению проявлений артрита, также снижаются лабораторные показатели воспалительной активности. Но такой эффект всегда непродолжителен, отмена препарата обычно вызывает обострение ревматоидного артрита. Применение кортикостероидов при ревматоидном артрите весьма четко ограничено быстро прогрессирующими формами, ревматоидным васкулитом, поражением глаз, полисерозитами, синдромом Фелти. Шире показания для внутрисуставных введений кортикостероидов (гидрокортизон, кеналог, депо-медрол и др.).

Лучшим из кортикостероидов по выраженности лечебного эффекта и по переносимости является преднизолон. Терапия кортикостероидами при суставной форме заболевания не должна быть длительной. Тяжелое, быстро прогрессирующее, «септическое» течение ревматоидного артрита, а также суставно-вицералные его формы требуют применения кортикостероидов в течение многих месяцев. Большое количество тяжелых осложнений, сопряженных с кортикостероидной терапией, невозможность прервать прогрессирование ревматоидного процесса заставляет все с большей осторожностью и ответственностью подходить к ее назначению.

Цитостатические средства

Цитостатические средства для базисной терапии в раннюю стадию ревматоидного артрита назначают редко, только при повышенной активности процесса, сильно прогрессирующем и торпидном течении заболевания, неэффективности предшествующей терапии. Применяют лейкеран в стационаре или хлорбутин в течение 12 месяцев, азатиоприн, циклофосфамид. Иммунодепрессанты следует сочетать с кортикостероидами. По достижении положительного эффекта используют поддерживающую дозу данных препаратов, которая составляет для азатиоприна и циклофосфамида 50 мг/дн, для лейкерана – 5 -10 мг. Лечение ревматоидного артрита иммунодепрессантами обычно длительное. Побочные явления: диспепсия, обострение каких либо хронических очагов инфекции, цитопения. Цитостатическая терапия требует квалифицированного лабораторного контроля и наблюдения.

При выборе базисной терапии возраст больных ревматоидным артритом играет не малую роль. У больных в преклонном возрасте из-за сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь и пр.) применение адекватных доз пиразолоновых производных, кортикостероидов и препаратов индольной группы ограничены.

В старческом и пожилом возрасте даже средние дозы противоревматических препаратов могут вызвать побочные явления. Возрастным больным ревматоидным артритом, в связи с необходимостью быстрого подавления активности процесса, а также противопоказанностью во многих случаях адекватных доз пиразолоновых препаратов или кортикостероидов целесообразно, особенно при лихорадочном синдроме и значительных иммунологических нарушениях, применять среднюю дозу кортикостероидов (15 – 20 мг/дн) в сочетании с иммунодепрессантами.
Как только клинический эффект получен ревматоидных больных переводят на нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и др.), хинолиновые производные или же поддерживающие дозы иммунодепрессантов. Д-пеницилламин или соли золота больным в возрасте применять не следует.

Лечение подростков

Для лечения подростков больных ревматоидным артритом, учитывается своеобразное течения данного заболевания, особенно учитывают генерализованную форму ревматоидного артрита с васкулитом. Данной возрастной группе следует реже, в отличие от взрослых включать в лечение иммунодепрессанты, препараты золота. Сложен выбор лечения для больных с генерализованным суставным поражением и вовлечением в процессы внутренних органов. Д-пеницилламин и соли золота этим больным противопоказаны.

Назначают делагил либо плаквенил в обычных дозировках (2 – 3 мес.). Всем этим больным применяют кортикостероиды в дозе 20-30 мг длительное время, затем – в меньших, поддерживающих дозах. Иммунодепрессанты показаны при высокой активности процесса, множественных висцеритах и торпидности в сочетании с другими лечебными методами.

Больным серопозитивным ревматоидным артритом при выраженной активности процесса, быстро прогрессирующем его течении, иммунных комплексах и низком уровне комплемента хороший терапевтический эффект дает Д-пеницилламин. При низкой активности процесса чаще у больных серонегативным ревматоидным артритом, без выраженных иммунологических нарушений эффективнее препараты золота и левамизол.

Массаж

Всем больным после снижения активности процесса назначается массаж, ЛФК, при показаниях назначают — физиотерапию, аппликации с диметилсульфоксидом (8 раз), фонофорез гидрокортизона (8 раз), электрофорез, тепловые процедуры (грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации).

В ходе лечения ревматоидного артрита и других артритов широко применяются диметилсульфоксид (ДМСО), данный препарат способен проникать через кожу и транспортировать через нее многие лекарственные вещества. Показания для применения ДМСО: местные воспалительные изменения в суставах, синовиты, перитикулярные изменения, сопровождающиеся сильным болевым синдромом. Применяют ДМСО в виде аппликации 50% раствора на бидистиллированной воде в чистом виде либо в сочетании с салициловым натрием, гепарином и гидрокортизоном.
Действенным и эффективным методом при лечении ревматоидного артрита является бальнеогрязелечение, но у него есть противопоказания, особенно для людей с проблемами с сердцем.

Местный противовоспалительный и анальгетический эффект при ревматоидном артрите, дают малые дозы рентгенооблучения, не влияя на основные звенья иммуногенеза. Комплексная терапия, которая включает рентгеновское облучение, показана при умеренной либо максимальной активности ревматоидного артрита, особенно в мелких суставов, которые недоступны для эффективного местного воздействия другими способами (например, введение гидрокортизона).

Для воздействия на пролиферативный и воспалительный процесс в суставах больным ревматоидным артритом применяют маломощное излучение газовых лазеров. Обычно наружно облучают все пораженные суставы, а при поражении коленных суставов проводится и внутреннее облучение полости коленного сустава через световод. Лазерное лечение показано на ранних стадиях ревматоидного артрита без висцеральных поражений. Противопоказанием являются стадия анкилозирования ревматоидного артрита и глюкокортикостероидная зависимость.

Санаторное лечение 

Санаторное лечение необходимо при суставной форме ревматоидного артрита без обострения (1- 2 ст.). При течении болезни без выраженных суставных изменений показаны радиоактивные, сероводородные ванны, грязевые аппликации.

В наше время все шире применяют хирургический метод лечения ревматоидного артрита, основной принцип которого это ранняя синовэктомия, которая позволяет ликвидировать суставное воспаление, также сохранить хрящ от разрушений (неизбежного), восстановить функции сустава и сохранить их на долгий период. Грануляционная ткань удаляется, что способствует уменьшению аутоиммунизации организма, также благоприятно влияет на общее состояние, наступает стойкая ремиссия.

Синовэктомия назначается при: 1) олигоартрите 1 стадии при высокой местной активности в нескольких суставах (одном) при незначительной активности процесса; 2) при не эффективном химическом, радиоизотопном синовартезе;3) безуспешной комплексной антиревматической терапии (более 6 месяцев). Чаще синовэктомия осуществляется на коленном суставе, гораздо реже – на остальных. Относительные противопоказания к синовэктомии: высокий аллергический фон организма (непереносимость большинства лекарственных препаратов); суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита; рецидивирующее течение болезни. В третью или четвертую стадию ревматоидного артрита применяются эндопротезирование, артропластика, артродезы.

Прогноз

Лучшие результаты лечения и прогноз отмечаются обычно у больных с локализованной формой РА, т.е. при поражении 1 или 3 суставов в начале болезни, при ранней (в первые -3мес) диагностике и своевременно начатой терапии, проводимой систематически при хорошей переносимости базисных препаратов. Прогностически неблагоприятные признаки: ранее (в первый год заболевания) появление ревматоидных висцеропатий, подкожных узелков, РФ в высоких титрах, костной и хрящевой деструкции, также плохая переносимость основных лекарственных средств (солей золота, кортикостероидов, иммунодепрессантов и др.). Опасными осложнительными симптомами для больных РА являются: уремия, в том числе на фоне амилоидоза почек и хронического гломерулонефрита, сердечно-сосудистая недостаточность, фибринозно-геморрагический перикардит, генерализованный васкулит и др., осложнение терапии кортикостероидами (септические и гнойные осложнения, стероидный диабет, кровотечения из стероидных язв желудка, двенадцатиперстной кишки).

  • Комментарии: [0]

diagnostika-revmatoidnogo-artritaДиагностика ревматоидного артрита будет рассмотрена далее в статье, для начала разберёмся в важнейших особенностях этого ревматического заболевания. Морфологическая сущность ревматоидного артрита определяется поражением синовиальной суставной оболочки. При суставном ревматоидном артрите и медленно прогрессирующем течении с умеренной либо высокой местной активностью процесса выявляются ревматоидные гранулемы — фибриновые отложения на верхней части синовиальных ворсин, также появляются отеки, гиперемия, фибриноидные нарушения стенок сосудов, экссудация нейтрофилов, продуктивные периваскулиты, лимфоплазмоклеточные инфильтраты, ангиоматоз. При не высокой активности процессов воспаления пролиферация синовиоцитов, как и лимфоплазмоцитарная реакция выражены слабо, отмечаются незначительные признаки экссудации, отчетливые склеротические явления.

Ревматоидный синовит сопровождается широким спектром клеточных, а также гуморальных иммунопатологических реакций, регистрируемых не только in situ (синовия, синовиальная жидкость), но еще в крови, органах, тканях.
Морфологическая картина биоптатов синовиальной ткани от начала ревматоидного артрита имеет определенные особенности. При классической полиартикулярной форме – «палисадообразное» расположение кроющих клеток, формирование лимфоплазматических фолликулов, признаки гиперваскуляризации, фибриноид, пролиферация соединительнотканных клеток. При суставно-висцеральном варианте обнаруживаются признаки дистрофии клеточных структур, особенно кроющих клеток, распад инфильтратов, экссудативный компонент воспаления (отек, появление фибрина) выражен значительно сильнее. При поражениях внесуставных тканей происходят явления лимфоидной инфильтрации имеющую структурный тип ревматоидной гранулемы.

Ревматоидный артрит отличается полиморфизмом: легкие формы, при которых вероятнее всего наступает длительная ремиссия и тяжелые формы суставно-висцеральных, а также пограничные с системной красной волчанкой. При хроническом процессе воспаления (суставов) характерен длительный болевой синдром, который не всегда коррелирует с другими лабораторными и клиническими показателями выраженности спондилита или полиартрита. В раннюю стадию ревматоидного артрита от двух месяцев до года характерны многообразные формы болезни и множество вариантов течения.

Диагностика ревматоидного артрита (формы)

Обычно выделяют 5 основных начальных форм РА:

1) моноолигоартрит (олигоартрит) — происходят поражения в крупных суставах (лучезапястные, коленные, голеностопные);

2) начальный полиартрит — симметричное поражение самых мелких суставов (стопы) (классический тип);

3) полиартрит, который протекает инфекционно-аллергически, при котором образуются мигрирующие суставные боли с активными экссудативными патологиями;

4) полиартрит со множественными симметричными поражениями суставов, лихорадкой, повышением температуры;

5) полиартрит с висцеритами.

1-й вариант – моноолигоартрит чаще поражает крупные суставы, особенно коленный, деформация которого выражена отчетливо, а в суставной полости определяется выпот. К появлению моноартрита у больных отмечаются полиартралгии в других суставах. Они предшествуют моноолигоартриту или сопровождают его, но обычно затушевываются ярко выраженными воспалительными явлениями в двух крупных суставах. Дальнейшие суставные изменения генерализуются, а моноолигоартрит переходит в полиартрит.

2–й вариант – классический, протекает с симметричным и множественным поражением, патологическими изменениями в крупных и мелких суставах, с преобладанием патологических изменений в суставах стоп, кистей. Начало заболевания приобретает обычное течение с медленным прогрессированием суставных изменений.

3-й вариант – это выраженные в начале заболевания, а затем обратимые в сравнительно короткие сроки изменения в суставах. Такой тип артрита подвергается обратному развитию в 1,5 месячный период, протекает доброкачественно, легко поддается обычным антиревматическим средствам и не оставляет резидуальных явлений. У больных артральгии и артрит минирующие, рентгенологические суставные изменения отсутствуют. Постепенно клиническая картина приобретает черты, типичные для суставной формы ревматоидного артрита.

При всех начальных формах заболевания наряду с данными симптомами артрита наблюдаются: утренняя скованность, мышечная атрофия, слабость, быстрая утомляемость, потливость, похудение, увеличение СОЭ, также субфебрилитет. Иногда общие симптомы являются первыми и самыми ранними признаками начала заболевания. Активность процесса обычно соответствует 1 и 2 ст. Как правило, РФ в анализах крови и синовиальной жидкости не обнаруживаются.

4–й вариант проявляется лихорадочным синдромом при отсутствии клинически выраженных висцеритов, значительными болями в суставах и утренней скованностью. Поражение суставов конечностей множественное и симметричное с воспалительными изменениями, общее состояние нарушается, температура повышается, могут быть проливные поты. После проведения лечения у большинства заболевших температура нормализуется, явления артрита стабилизируются, особенно в суставах кистей, стоп.

5–й вариант наиболее тяжелый. При нем наряду с симптомами стойкого множественного артрита выявляется некоторое поражение внутренних органов.
Чаще это кардит, нередко сочетающийся с поражением серозных оболочек (перикардитом, плевритом).
При четвертом и пятом вариантах начала ревматоидного артрита активность процесса наиболее высокая, наблюдаются значительные иммунологические сдвиги (РФ в крови, иногда в высоком титре уже с начала заболевания, снижение уровня комплемента, появление антител к ДНК и нуклеопротеидам).

diagnostika-revmatoidnogo-artritРевматоидные олигоартрит, моноартрит и полиартрит в тяжелой форме болезни может длиться годы либо десятилетия. У части больных болезнь с течением времени существенно изменяется и происходит трансформация первоначального клинического варианта в другой. Во многих случаев ревматоидный олигоартрит трансформируется в полиартрит, диагностика которого не представляет никаких затруднений. Наряду с этим возможна трансформация суставного варианта ревматоидного артрита в генерализованную суставно-висцеральную форму.

Наиболее ранние симптомы трансформации суставной формы заболевания ревматоидного артрита с поражением ретикулоэндотелиальной системы: исхудание, прогрессирующая мышечная амиотрофия и полиадения, ревматоидные узелки, высокий титр РФ, выраженная клинико-лабораторная диссоциация в начале, также в развернутую стадию вовлечение внутренних органов в ревматические процессы. Снижение титра гемолитического комплемента и увеличение содержания IgM.

Клиническая картина классической суставной формы ревматоидного артрита не вызывает трудности при диагностике.

Поражения суставов при ревматоидном артрите

Активно развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и в суставной капсуле, также происходят деструктивные изменения суставного хряща и ближайшей к нему костной ткани. Все артриты характеризуются деформациями, анкилозами, стойкими контрактурами, суставными подвывихами. Во время поражений суставов кисти происходит формирование ревматоидной кисти — это отклонение кисти в альвеолярную сторону («плавник моржа» или ульнарная девиация); проксимальная сгибательная контрактура межфалангового сустава, также одновременное переразгибание межфалангового сустава его дистальная часть; сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с некоторым переразгибанием в межфаланговом проксимальном и сгибанием обычно в дистальном суставе (палец деформируется по типу «гусиная шея»), укорочение фаланг.

Исследования

Рентгенологические и множественные лабораторные данные обнаруживают ревматоидный артрит не раньше трех или максимум шести месяцев от начала данного заболевания. Типичными для ревматоидного артрита являются симметричные поражения самых мелких суставов — это суставы кистей, стопы. Самым ранним признаком ревматоидного артрита считают локализацию артрита в 1 и также 3 проксимальных пястно- и межфаланговых суставах, которые сочетаются с утренней скованностью. Весь процесс может распространиться с прогрессированием на все суставы верхних, нижних конечностей и даже шейный отдел позвоночника. Иногда появляются мышечные атрофии касающиеся межостных мышц, кисти приобретают своеобразный внешний вид.

Признаки ревматоидного артрита

Характерным признаком ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки (20% больных), которые локализуются в локтевой области суставов либо вдоль кости локтя. Эти узелки соответствуют всей тяжести процесса, которые являются поздними диагностическими критериями. Иногда локализация таких узелков поражает внутренние органы, чаще легкие.

Известны случаи висцерального поражения при ревматоидном артрите (легкие, сердце, почки), что может свидетельствовать о проявлениях васкулита. Сам механизм развития синовита и различных системных поражений в период ревматоидного артрита связывают с образованием циркулирующих растворимых иммунных комплексов.

Сердце Поражения сердца в период ревматоидного артрита всегда умеренные. Иногда возможны поражения трех сердечных оболочек – панкардит, явления адгезивного перикардита (плевроперикардиальные спайки), миокардиодистрофии, очагового миокардита, эндокардита. Клапанные пороки сердца формируются редко, при этом стенозирование клапанных отверстий не встречается.

Легкие Поражение легких. Из различных форм поражений легких РА свойственен сухой плеврит (бессимптомный) при котором образуются плевральные сращения. Реже выявляется экссудативный плеврит с выпотом.

Почки Частой причиной поражения почек является амилоидоз (10-50%). При ревматоидном артрите в стенках артериол, капиллярных петлях клубочков почек происходит откладка амилоидной массы. Местами в пирамидах и интермедиарной зоне амилоидоз диффузный, и большинство клубочков превращается в гомогенные амилоидные шары. Амилоидоз почек иногда сочетается с амилоидозом селезенки, также печени и надпочечников, реже – с амилоидозом лимфатических узлов или иногда желудочно-кишечного тракта. Амилоидоз почек приводящий к уремии характерен для людей с тяжелыми формами ревматоидного артрита и он имеет прогностическое значение. Однако от начала болезни до развития амилоидоза проходит десяток лет. Во время самого начала ревматоидного артрита иногда наблюдается гломерулонефрит мембранозного или мембранозно-пролиферативного типа, диффузный, очаговый.

Сосуды Ревматоидный васкулит может поражать сосуды разного калибра, но преимущественно затрагивает малые артерии – сосудов пальцев рук, иногда питающих нервы. Во время поражений артерий пальцев может развиться дигитальный артериит, а вовлечением в процессы сосудов, которые питают нервы развивается — периферической полинейропатией.

Периферическая ишемическая нейропатия при ревматоидном артрите протекает:

1)нарушениями чувствительности (обычно дистальный тип)
2)типом множественного мононеврита
3)нарушением чувствительности либо двигательными расстройствами

Ишемическая периферическая нейропатия (нарушения чувствительности) диагностируется не всегда. Из-за неярко выраженной клинической симптоматики и ведущего значения суставного синдрома такие признаки нейропатии, как парестезии, чувство онемения, обычно связываются с собственно полиартритом, особенно при поражениях суставов кистей. Во время тщательного опроса больные жалуются на ползанье мурашек, онемение, снижение чувствительности в конечностях иногда повышение чувствительности (периферические расстройства). При неврологическом обследовании чаще выявляются снижение болевой, температурной чувствительности, выраженное в дистальных отделах конечностей и сухожильных рефлексов, реже обнаруживаются двигательные нарушения в виде вялых парезов или параличей конечностей. Синдром пиферической нейропатии часто сочетается с внесуставными проявлениями ревматоидного артрита (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, полисерозит, спленомегалия).

Глаза Глазные симптомы редкое явление, однако, могут быть одним из первых проявлений его или даже ведущими. Преобладает склерит, реже встречаются эписклерит, кератит и негранулематозный хронический иридоциклит. Процесс начинается незаметно, иногда протекает почти без всяких симптомов, поэтому терапия назначается несвоевременно, когда уже развиваются задние синехии, катаракты, поражена роговая оболочка, имеются нитчатый кератоконъюнктивит, кератоувеит, а иногда вторичная катаракта.

Течение болезни 

Ревматоидный процесс при серонегативных по РФ и циркулирующим ИК формах протекает легче, реже развиваются значительные деструкции хрящевой ткани. Для многих больных ревматоидным артритом, начавшимся в старческом возрасте, характерно острое агрессивное начало заболевания с активным и множественным вовлечением в ревматоидные процессы суставов, лихорадочный синдром, высокая, реже умеренная активность процесса по медицинским и лабораторным данным; высокие титры РФ в крови; выраженное нарушение клеточного и гуморального иммунитета уже в начале заболевания; активное развитие костных узур, определяемое рентгенологически, и быстрое прогрессирование деструктивного процесса со значительно сильными нарушениями функций суставов; торпидное течение с резистентностью к терапии противовоспалительными нестероидными средствами.

Особенности течения ревматоидный артрита у подростков позволили выделить ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА); клиническая картина его разнообразна: от легких, локализованных форм олигоартрита до тяжелого, которые обычно приводят к поражению многих суставов, внутренних органов синдрома Стилла, характеризующийся тяжелым течением, множественным симметричными поражениями суставов, экссудативными проявлениями в них, аллергической сыпью, гектической лихорадкой, полисерозитом, увеличением печени, селезенки.

Выделяют особые эпонимические синдромы: синдром Каплана – сочетание ревматоидного артрита с некоторым поражением легких по типу ревматологических узелков с пневмокониозом; синдромом Шегрена («сухой» синдром) – сочетание ревматоидного артрита с хронической формой воспалительного поражения желез (слезные, слюнные); синдром Фелти – ревматоидный артрит происходит с системным проявлением по типу спленомегалии и лейкопении. У немногих больных ревматоидным артритом развивается псевдосептический синдром, для которого характерно кроме поражения суставов, внутренних органов еще и лихорадка септического типа, нередко – признаки генерализованного васкулита.

Лабораторные, рентгенологические показатели ревматоидного артрита

Специфических изменений при лабораторном изучении ревматоидного артрита не выявляется. Главное место при диагностике отводят иммуносерологическим реакциям. Такие классические реакции как: Ваалера – Роуза, диагностикум РФ — ДРФ, РФ-латекс-тест, которые используются в комбинации, выявляют антиглобулиновую активность у больных. Выявление РФ, регистрируемое при помощи таких реакций, является основным критерием для двух серологических вариантов при ревматоидном артрите: серопозитивного, серонегативного. Ценным дополнением к традиционным методам оценки антиглобулиновой активности служит иммуносорбционная техника определения скрытых РФ.
Кроме антител к IgG при ревматоидном артрите обнаруживаются диагностически значимые концентрации антител к основному белку соединительной ткани – коллагену, которые, как и РФ могут участвовать в формировании иммунных комплексов, что подтверждается иммунологическими методами.

Различные иммунологические данные синовиальной жидкости являются значимыми в дифференциальной диагностике суставных болезней и ревматоидного артрита. Рутинным дифференциально-диагностическим тестом считают определение РФ в синовиальном экссудате. У ревматоидных больных в активную фазу заболевания отчетливо угнетаются гуморальные и клеточные показатели неспецифической защиты, что характеризуется понижением фагоцитарной активности лейкоцитов, титров изогемагглютининов и сывороточного комплемента.

В комплексе биохимических изменений, наблюдающихся при ревматоидном артрите, в крови и синовиальной жидкости, наиболее существенное место по своей патологической значимости и диагностической ценности занимает констатация патохимических сдвигов, относящихся непосредственно к метаболизму соединительной ткани. Фракционное изучение гликозаминогликанов – основных структурных компонентов межуточного вещества соединительной ткани – позволяет установить характерный сывороточный спектр ГАГ.

Из них наиболее выражены: увеличение содержания хондроитин-6-сульфата и дерматан-сульфата в 2,5 раза, снижение фракции гепарина в 1,8 раза. Высокой чувствительностью обладает также метод определения сывороточных ГАГ по Грайлингу – Фильчагину. Положительные результаты этой пробы обнаруживаются уже в начальные месяцы при активном ревматоидном процессе. Проявлением изменения метаболического статуса соединительной ткани при ревматоидном артрите служит интенсификация метаболизма коллагена, о чем может свидетельствовать повышение уровня белково-связанного оксипролина в крови, также общего оксипролина в моче, значительное увеличение активности коллагеназы.

Помощь при диагностике

Определенную помощь при установке диагноза ревматоидного артрита могут оказать энзимологические исследования. В энзимодиагностике ревматоидного артрита первостепенную роль играют изменения активности лизосомным ферментов. Увеличение активности кислых катепсинов, кислой ДНК-азы, кислой фосфатазы и других лизосомальных энзимов выявляют при ревматоидном артрите, в крови, синовиальной жидкости, причем интенсивность увеличения энзимной активности в основном соответствует общему и местному патологическому процессу. Сдвиги активности отмечаются также для ряда окислительно-восстановительных ферментов, относящихся к энергетическому обмену: ЛДГ и МДГ, изоцитратдегидрогеназы.

С увеличением активности прогрессирует анемия нормохромного типа, что объясняется перераспределением и избыточным отложением железа в клетках РЭС, синовиальной ткани, нарушением адсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, скрытыми геморрагиями от применяемых лекарств. Число лейкоцитов обычно нормальное. Лейкоцитоз отмечается при суставно-висцеральных формах, особенно при гиперпирексической («септической»), в случае присоединения инфекции, лечения кортикостероидами. При синдроме Фелти, лечении иммунодепрессантами иногда развивается лейкопения.

Рентгенография суставов 

Рентгенологические изменения в раннюю стадию ревматоидного артрита обычно скудные: происходит утолщение периартикулярной ткани и околосуставной остеопороз, структура кости эпифизов размытая (нечеткий трабекулярный рисунок), которая определяется уже в самый первый месяц болезни. Затем в связи с дегенерацией хряща сужается суставная щель. В поздние этапы основными рентгенологическими признаками являются образование краевых узур или эрозированием поверхности эпифизов. В костной толщи эпифизов происходит образование кистовидных просветлений или микрокисты, а по краю суставных поверхностей образуются остеофиты. Во время остеолитической формы ревматоидного артрита головка костей может исчезать. Могут определяться пястно-фаланговые подвывихи суставов и ульнарное отклонение пальцев, различные фиброзные, костные сращения, полный алкалоз суставов.

По анатомо-рентгенологическим признакам выделяют следующие стадии:

(1) – это остеопороз без видимых деструктивных изменений;
(2) – стадия незначительных разрушений в кости, хряще;
(3) – стадия значительных хрящевых и костных разрушений, сужение суставной щели, различные подвывихи, множественные узуры девиация костей;
(4) – симптомы третей стадии + анкилоз.

Классификация ревматоидного артрита

У больных серонегативным ревматоидным артритом процесс в целом носит доброкачественный характер и отличается мало прогрессирующим течением. Деление ревматоидного артрита на серопозитивный, а также серонегативный продиктовано, кроме того, необходимостью дифференцированной терапии. Для установления серонегативного варианта ревматоидного артрита необходимо неоднократно в динамике исследовать РФ как в стационаре, так амбулаторно, поскольку однократное его отсутствие не дает никакого основания для заключения.

В первый год болезни РФ чаще всего не обнаруживается в крови, что может ставить врача в затруднительное положение. По классификации ревматоидного артрита (таблица) выделяют медленно, быстро прогрессирующее течение процесса либо без прогрессирования. При длительном наблюдении за больным РА отмечается также чередование ремиссий и обострений. Для эффективности оценки длительной терапии и эволюции ревматоидного артрита разработаны объективные критерии прогрессирования по рентгенологическим, клиническим показателям.

1. Клиническое прогрессирование отсутствует, если у больных исчезли дефигурация суставов, восстановилась их функция, не было вовлечения в процессы новых суставов, отсутствовали признаки активности.

2. Умеренное прогрессирование характеризуется появлением небольшой дефигурации ранее пораженных суставов, также снижена их функция, на 50% вовлечены в процесс еще два сустава, активность 1 или 2 стадии.

3. Выраженное прогрессирование определяется явной деформацией суставов, ухудшением их функциональных свойств на 50%, в процесс вовлекаются минимум 3 новых суставов.

От активности воспалительных процессов, как ведущих факторов при ревматоидном артрите зависит прогрессирование болезни, функциональная способность больных и метод терапии. Считают, что при ревматоидном артрите не должно быть неактивной фазы, это быстро либо медленно, но часто прогрессирующее заболевание. Иногда может быть лишь фаза относительно стойкой или нестойкой ремиссии.

Клиническая выраженность ревматоидного процесса в совокупности с общепринятыми лабораторными тестами (СОЭ, острофазовые реакции, сдвиги в белковых фракциях) позволяет условно определить степень активности ревматоидного артрита. Для оценки воспалительной активности необходимо исследовать синовиальную жидкость. Низкая вязкость, высокий цитоз, нейтрофилез, плохой муциновый сгусток синовиальной жидкости – характерные признаки ревматоидного синовита.

Существуют три степени ревматоидного артрита:

1 степень минимальной активности. Характеризуется умеренными болями в суставах, незначительной скованностью утром, обычно выраженные экссудативные суставные явления. Температура над суставами в норме. СОЭ немного увеличена (20 мм/ч), лейкоциты в норме. Показатели С-РБ, сиаловая кислота, фибриноген повышены, но незначительно.

2 степень средней активности. Выраженная суставная боль при движении и покое. Несколько стабильные экссудативные явления: выпот, небольшая припухлость и бурсит, ограничена суставная подвижность. Поражения внутренних органов менее выражено. Субфебрильная температура. СОЭ 40 мм/ч. Увеличение С-РБ, сиаловой кислоты, глобулинов.

3 степень высокой активности. Характеризуется выраженной утренней скованностью, сильными болями даже в покое, экссудативные суставные явления (припухлость, повышенная температура над суставами, гиперемия), подвижность ограничена. Активные признаки воспалительных процессов внутренних органов (перикардит, миокардит или плеврит). Температура обычно повышена. Значительный лейкоцитоз, активное повышение СОЭ 60 мм/ч, показатели С-РБ увеличены, также сиаловой кислоты, фибриногена.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Диагноз данного заболевания ставится по диагностическим критериям ревматологической Американской ассоциации:

1) скованность в утренний час;
2) при пальпации или движении возникает боль в одном либо нескольких суставах (устанавливает врач);
3) возникновение отечности мягких периартикулярных тканей, возникает выпот из полости сустава или из мягких тканей, костные деформации не отмечаются (оценивает врач).
4) припухание какого либо сустава (устанавливает врач). Данный период характеризуется полным отсутствием суставных симптомов либо до появления припухания, которое не должно превышать 3 месяца;
5) припухшие суставы симметричны (оценивает врач). Иногда при поражениях проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов может допускаться отсутствие симметричности, однако, дистальные межфаланговые суставы исключение;
6) в костных утолщениях образуются подкожные узелки (оценивает врач);
7) при рентгенологических изменениях выявляют околосуставной остеопороз, но дегенеративные изменения отсутствуют, однако, дегенеративные изменения еще не исключают диагноз ревматоидный артрит;
8) РФ;
9) муциновый сгусток рыхлый (синовиальная жидкость);
10) различные гистологические изменения синовиальной оболочки включают три из следующих признаков: пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, лимфоидная инфильтрация с образованием ревматоидных узелков, участки некроза, происходит отложение фибрина в глубине либо на поверхности ткани;
11) активное гистологическое изменение подкожных узелков в виде образования гранулем с центрально расположенным некрозом, который окружают лимфоидные клетки.

Если взять за основу данные критерии, выделяют классический ревматоидный артрит для которого необходимо 5 критериев (продолжительность первых пяти не менее 6 недель). Вероятный ревматоидный артрит для которого необходимо 3 критерия (длительность одного из первых пяти не менее 3 недель). Кроме этих критериев при диагностики ревматоидного артрита важно исключить другие заболевания суставов либо заболевания с суставным синдромом (СКВ, УП, ДМ, ССД, ревматизм с мигрирующим поражением суставов, подагра, острый инфекционный артрит, саркоидоз, псориаз, злокачественные опухоли, артрит при язвенном колите или артрит при сегментарном энтерите, синдром плечо – кисть, болезнь Бехтерева, нейроартропатия (болезнь Шарко), гипертрофическая остеоартропатия, множественная миелома, охроноз, узловая эритема, агаммаглобулинемия).

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Она связана с некоторыми трудностями, которые обусловлены, с одной стороны, учащением неспецифических поражений суставов, инфекционно-аллергического генеза, а с другой – некоторой трансформацией клиники современного ЮРА (участились случаи ЮРА с благоприятным течением, олиго- и моноартритом).

Гистологическое исследование биопсированной синовиальной оболочки – хорошее подспорье в диагностике, но синовиальная оболочка при РА часто поражена патологическим процессом неравномерно, и взятый без визуального контроля материал не всегда отражает патологию. Поэтому на ранних стадиях и при атипичном течении ревматоидного артрита эффективным методом диагностики является артроскопия, которая позволяет осмотреть полость сустава и оценить состояние синовиальной оболочки, ворсин, внутрисуставного хряща, менисков, связок, а также выполнить биопсию под обязательным визуальным контролем и осуществить фотографирование.

Медико-генетические исследования также способствуют более глубокой разработке принципов ранней диагностики. Так, наличие у больного с вероятным ревматоидным артритом ближайшего родственника, страдающего классическим ревматоидным артритом, позволяет на ранних этапах диагностировать в первом случае ревматоидного артрита и начать комплексное патогенетическое лечение. Диагностика ревматоидного артрита появление ближайшего родственника больного ревматоидным артритом каких-либо вариантов артрита дает возможность расценивать их как микроформы ревматоидного артрита.

  • Комментарии: [0]

Причины ревматоидного артрита

revmatoidnyj-artrit-prichinyРевматоидный артрит (причины) — это заболевание, которое проявляет себя системным поражением соединительной ткани, начинается он с возникновения ревматоидных подкожных узелков, которые локализуются в локтях, пальцах, голенях, сердце, легких, также происходит генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, ревматоидные миопатии проявляющиеся хронически с прогрессивным суставным поражением.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита При развитии данной болезни имеют некоторое значение такие внешние условия: инфекционные заражения, климатические, переохлаждение, аллергия, травмы, а также внутренние: наследственность, возраст, эндокринные нарушения, пол, обмен веществ.
Предполагают возможную связь ревматоидного артрита с латентной вирусной инфекцией, в период низкого уровня размножения вируса и неэффективности его выявления. Многие исследователи связывают ревматоидный артрит с действием гемолитического стрептококка группы В особенно у лиц с особой предрасположенностью к ревматоидному артриту.

Обычно у заболевших из синовиальной жидкости выделяют микоплазмы, а в крови обнаруживают антитела к ним. Однако специфическое лечение, не оказывающее влияние на течение ревматоидного артрита, опровергает гипотезу об участии микоплазм в патогенезе ревматоидного артрита. Дискутируется роль вируса краснухи, коревой инфекции и вируса Эпштейна – Барра.

Генетический аспект ревматоидного артрита связывается с антигеном HLA D — R. Известна связь между антигеном гистосовместимости HLA — DRW4 и эрозивным компонентом ревматоидного артрита, HLA-DRW2 и HLA-DR3 и высоким титром РФ, тяжестью болезни и множественными поражениями. Наличие HLA-DR3 связывают с развитием протеинурии и тромбоцитопении. Последнее объясняется способностью больных к продукции тромбоцитарных антител у которых обнаруживается HLA-DR3. Установлены закономерности между присутствием антигена HLA — DRW4 и развитием токсических реакций на D — пеницилламин.

Ревматоидный артрит тесно связывает иммунологические, а также биохимические нарушения, которые отчетливо проявляются в суставном хряще, а также синовиальной оболочке. Лидирующими в патогенезе ревматоидного артрита считаются сдвиги иммунной системы, т.е. функциональная перестройка иммунокомпетентных клеток и перераспределение, которые обусловливают образование РФ, также иммунных комплексов.

Иммунологический маркер болезни или РФ — показывающий диагноз и прогноз болезни. Данный маркер может указывать на тяжелый прогноз и угрозу быстрых процессов изменения костной ткани и системных проявлений. Вначале образуются иммунные комплексы состава IgG – IgG – РФ, которые присоединяют комплемент. С этими промежуточными комплексами связываются IgM – РФ и образуются гигантские комплексы состава IgG – IgG – РФ комплемент. Образование комплексов и активация систем комплемента происходят в синовиальной жидкости и крови. Фагоцитоз гигантских иммунных комплексов и активация систем комплемента в суставной полости инициируют ряд механизмов, обусловливающих воспаление, что часто приводит к деструктивным изменениям соединительной ткани, коллагена.

У людей с определенной генетической предрасположенностью IgG, связываясь с персистирующим в организме специфическим или неспецифическим антигеном, становится иммуногенным. Молекулы коллагена или другого компонента соединительной ткани в ходе влияния бактерий, вирусов, микоплазм подвергаются изменениям и превращаются в аутоантигены.

Вирусная связь 

Вирусная связь и развитие аутоиммунного процесса осуществляется модификацией вирусом антигенных структур в клетках хозяина, изменения реактивности Т и В-клеток и дефектности Т-супрессоров, адъювантного воздействия вируса на эффекторные клетки, поражения вирусом В-клеток с неконтролируемым синтезом аутоантител, формирования избыточного иммунного комплекса.

Некоторые антигены микроорганизмов, чаще всего компоненты клеточной стенки, обладают адъювантным действием, стимулируя иммунную систему и в виде иммунных комплексов, вызывая антителообразование к IgG. Фрагменты не деградированных клеточных стенок части бактерий способны долго персистировать в макрофагах и вызывать активное выделение их лизосомальных ферментов, обуславливающих тканевую деструкцию. Источником антигенной стимуляции в организме могут быть бактериальные пептидогликаны, индуцирующие к выработке РФ. Постановщиком пептидогликанов в организм может служить микрофлора кишечника при нарушении кишечно-кровяного барьера. Пептидогликаны поступают в кровь, индуцируют синтез антител класса IgG и, соединяясь с ними, персистируют в виде 7-комплексов.

Данные функциональных, морфологических и различных биохимических исследований свидетельствуют также об определенных метаболических сдвигах в организме больных ревматоидном артритом. Эти сдвиги в основном зависят от выраженности и активных деструктивных процессов. Важнейшими компонентами межуточного вещества и фибриллярных образований соединительной ткани являются протеогликаны и их метаболиты гликозоаминогликаны (ГАГ, которые выполняют различные функции и в норме и при воспалительном процессе.

Роль паннуса 

В механизме деструкции хряща при ревматоидном артрите важное значение придают роли паннуса, но дистрофические изменения хряща возникают и до развития паннуса. Уже в ранней стадии ревматоидного процесса обнаруживаются перераспределение и уменьшение количества сульфатированных ГАГ суставного хряща.
Эти изменения нарастают по мере углубления деструкции хряща. Также увеличение ГАГ в крови может говорить о процессах деструкции происходящих в соединительной ткани. Преимущественное обнаружение гепарии- и хондроитинсульфата А, С синовиальной жидкости расценивается как результат выраженных деструктивных процессов в костной и хрящевой тканях сустава. Продукты деградации протеогликанов хряща и синовиальной оболочки приобретают антигенные свойства и поддерживают ревматоидное воспаление в суставах.

Иммунологический конфликт

Иммунологический конфликт, который происходит в синовиальной оболочке приводит к дистрофическим изменениям основного вещества, хондроцитов хряща, нарушению обмена синовиальной жидкости. Происходит замещение синовиальной оболочки на грануляционную ткань с образованием паннуса, который поражает хрящ и прилегающую костную ткань к суставу. Воспаление может распространиться на периартикулярные ткани (сухожилия, связки), суставную капсулу с возникновением контрактур, вторичного остеоартроза.

  • Комментарии: [0]
Болезни
Информация о сайте

Все права защищены.Копирование материалов только при условии размещения активной ссылки на http://zhenskiyvrach.ru/.
Праздники
Новый год - мой любимый праздникХотя на улицы и жаркое лето, но у мне захотелось прохлады и написать о своем любимом празднике — Новый Год.

Новый год — мой любимый праздник, я всегда жду его с нетерпением. Когда уже недели две остается до Нового года, все друг у друга спрашивают: «Ну как, ты чувствуешь, что скоро Новый год?».

Это какое-то особое предчувствие, ожидание чуда, волшебства, даже в воздухе присутствует какой-то особый аромат, аромат перемен. Ведь все планируют что-то начать, что-то сделать в Новом году. Привычные улицы превращаются в сказочные — все горит разноцветными огоньками, все улыбаются, поздравляют друг друга. И встречают Новый год всегда весело, ведь как встретишь, так целый год и пройдет.

Что можно сделать?

Во-первых, заранее мы убираемся в доме, как раз самое время избавиться от ненужных вещей, оставить это в прошлом (раздать долги, помириться, простить все обиды — тоже не помешает), чтобы ничего не мешало идти вперед.

Потом украшаем дом. Тут, конечно, у кого на что хватит фантазии: вырезаем снежинки, можно рисовать на окнах специальными маркерами с «блестяшками».

Ну и елочка, конечно! У кого детки еще маленькие, чтобы не было неприятностей, лучше украсить елочку конфетками, игрушками, которые не бьются.

Конечно же, приготовить друг другу подарки. Можно как-то интересно их упаковать — в мешочки, например. А можно их выдавать по частям, как приз за какой-то конкурс.

Наряды (как же без них?) пошить, купить или просто использовать маски, шапочки.

Мы провожаем всегда сначала Старый год. Можно сделать такой ритуал: каждый пишет на бумажке все, что ему не нравилось в прошлом году, неудачи, промахи, все, что бы не хотелось повторять в Новом году. Потом сложить все бумажки в ритуальную чашу, например, в половинку скорлупы от кокосового ореха, и сжечь. А после вспомнить, что в Старом году было хорошего и радостного, и записать в «Семейный Дневник Счастливых Моментов».

Когда часы бьют 12, все обычно загадывают желания. А можно эти желания записать и сложить в шкатулку или бутылку и спрятать или закопать. А на следующий Новый год найти.

Чем заняться еще? Шуточные конкурсы, игры. Например, можно прятать что-то вкусное или подарок, и тот, кому это предназначается, ищет («горячо-холодно»). Или же кто больше стишков или песен знает про зиму и Новый год. С маленькими детками можно играть в «Найди игрушку». Повесить шарики или игрушки с изображением зверушек, например. И говорить: «Кто быстрей всех найдет на елочке зайчика или посчитает, сколько на ней шариков, сосулек…». И призы всем участникам. Еще гороскопы для каждого. Придумать самим или выписать.

Гадания. Нарисовать символы, например, кораблик — путешествия, домик — переезд, собачка — новые друзья, молоток — новая работа. И вытягивать из шапки Деда Мороза. Если взрослых много, можно с детками поиграть в игру «Угадай, где мама (папа)?». Завязать глаза и наощупь угадывать, кто из взрослых, например, мама, дотронулся.

Под Новый Год решил купить квартиру в Донецке? Это абсолютно правильное решение. Цены на недвижимость растут постоянно, поэтому лучше купить квартиру в Донецке в старом году, чем ждать сюрпризы от нового года.

Счастливого всем Нового года!

Цветы на Новый ГодСамым оригинальным букетом являются, пожалуй, букет, приуроченный к определенному празднику.

К примеру, к такому семейному доброму празднику, как Новый год.

Испокон веков праздник Нового года у всех ассоциируется с запахом мандаринов и хвои, и поэтому цветочные магазины предлагают оригинальные композиции с веточками натуральных сосен и елей.

Новый год – это ожившие в миг волшебство и сказка. На светлое будущее многие питают надежды именно в дни новогодних и рождественских праздников. И взрослые и дети загадывают заветные желания, все верят в сказку и волшебство. Если вы хотите своих близких удивить, то, непременно, им подарите неповторимые минуты счастья.

Купить цветы с доставкой можно всегда неповторимыми и оригинальными. Они всегда привлекают внимание, и никого не оставляют равнодушным. Поверьте, выглядеть это будет незабываемо и гармонично.

Серпантин, мишура, свежих цветов тонкий запах, а также запах хвои – что романтичнее может быть?

Тем более, если вы заказываете новогодние букеты через хороший интернет-магазин, то можете абсолютно быть уверены, что цветы будут всегда свежие и высочайшего качества, а еще заказав курьерскую доставку цветов, ваш букет обязательно будут доставлен в назначенное место, в определенное время.

Свадебные прически на длинные волосыДля каждой девушки свадьба довольно важный вопрос, подходить к которому следует вдумчиво, не забывая всяческие мелочи и нюансы, конечно же образ невесты находится на первом месте.

Согласитесь, что свадебные прически находятся на втором месте по важности после свадебного платья.

Прическа невесты на длинные волосы, в сочетании с превосходным, гармоничным макияжем, является незаменимым украшением каждой невесты. На сегодняшний день свадебные профсалоны с опытными парикмахерами в совершенстве овладели украшением волос, и практически любой опытный мастер способен выполнить прическу, даже самую сложную.

В последнее время довольно часто прослеживается тенденция украшения прически невесты на длинные волосы разнообразными аксессуарами. К примеру живыми цветами, различными декоративными заколками, диадемами, цветными ленточками, бантами и т.д. В основном здесь ни чем не ограничивается фантазия, но самое главное не перестараться, не переборщить с этими аксессуарами, не переступить грань, где красота переходит в некую вульгарность.

Добрый дедушка морозБыла одна история…

И именно после нее я перестала напрочь верить в дедушку мороза, который, по рассказам моих родителей, появлялся в каждом доме в новогоднюю ночь. Он пролезал через трубу в дом и оставлял подарок под новогодней елочкой.

А произошла эта история со мной в возрасте пяти с половиной лет. Это теперь все мы понимаем, что подарки под елочкой это дело рук наших любимых родителей, а в те времена и в том возрасте все казалось сказочным и таинственным. В канун нового года мы вместе с родителями установили дома праздничную ёлку. Я как самый маленький член семьи помогала украшать дом и наряжала красавицу гостью из леса разноцветными шариками, стеклянными игрушками, конфетами, бусами и серебристой мишурой. Мама приготовила праздничный ужин. Мы с достоинством отметили новый год под передачи телевизора, пообщались на различные темы и пошли спать. Мама и отец у себя, ну а я, разумеется, в свою комнату.

Всю ночь мне не спалось. Каждый скрип не проходил мима моих ушей. Мне все время казалось, что пришел дед мороз и принес подарки. С таким огромным нетерпением я ждала разве что свой день рождения! Прошел час, второй, а мне все не спалось. К утру все же удалось сомкнуть глаза. Когда я проснулась, то первым же делом понеслась к ёлке, смотреть что там за подарки оставил мне дед мороз. И к моему удивлению под ней было совершенно пусто! Я в слезах кинулась к моим родителям, которые крепко спали, и разбудила их своим криком и жалобами на деда мороза. Мама спохватилась, и начала на ходу придумывать какие-то истории о том, что дедушка мороз перепутал дверь и положил подарки им в шкаф!

Вспоминаю эту историю, и едва сдерживаюсь от смеха! А тогда я поверила в чудо и простила доброго дедушку.

Кстати, в последнее время я начала заниматься йогой, о которой узнала на этом сайте. Вы не поверите какое прекрасное это средство для поднятия жизненного тонуса. Да плюс ко всему, фигура улучшается просто на глазах.