Популярные статьи
Народная медицина
Женское врачевание » ЗДОРОВЬЕ » Болезни » Диагностика ревматоидного артрита
Диагностика ревматоидного артрита
  • Опубликовал: admin |
  • Дата: 6 октября, 06:10

diagnostika-revmatoidnogo-artritaДиагностика ревматоидного артрита будет рассмотрена далее в статье, для начала разберёмся в важнейших особенностях этого ревматического заболевания. Морфологическая сущность ревматоидного артрита определяется поражением синовиальной суставной оболочки. При суставном ревматоидном артрите и медленно прогрессирующем течении с умеренной либо высокой местной активностью процесса выявляются ревматоидные гранулемы — фибриновые отложения на верхней части синовиальных ворсин, также появляются отеки, гиперемия, фибриноидные нарушения стенок сосудов, экссудация нейтрофилов, продуктивные периваскулиты, лимфоплазмоклеточные инфильтраты, ангиоматоз. При не высокой активности процессов воспаления пролиферация синовиоцитов, как и лимфоплазмоцитарная реакция выражены слабо, отмечаются незначительные признаки экссудации, отчетливые склеротические явления.

Ревматоидный синовит сопровождается широким спектром клеточных, а также гуморальных иммунопатологических реакций, регистрируемых не только in situ (синовия, синовиальная жидкость), но еще в крови, органах, тканях.
Морфологическая картина биоптатов синовиальной ткани от начала ревматоидного артрита имеет определенные особенности. При классической полиартикулярной форме – «палисадообразное» расположение кроющих клеток, формирование лимфоплазматических фолликулов, признаки гиперваскуляризации, фибриноид, пролиферация соединительнотканных клеток. При суставно-висцеральном варианте обнаруживаются признаки дистрофии клеточных структур, особенно кроющих клеток, распад инфильтратов, экссудативный компонент воспаления (отек, появление фибрина) выражен значительно сильнее. При поражениях внесуставных тканей происходят явления лимфоидной инфильтрации имеющую структурный тип ревматоидной гранулемы.

Ревматоидный артрит отличается полиморфизмом: легкие формы, при которых вероятнее всего наступает длительная ремиссия и тяжелые формы суставно-висцеральных, а также пограничные с системной красной волчанкой. При хроническом процессе воспаления (суставов) характерен длительный болевой синдром, который не всегда коррелирует с другими лабораторными и клиническими показателями выраженности спондилита или полиартрита. В раннюю стадию ревматоидного артрита от двух месяцев до года характерны многообразные формы болезни и множество вариантов течения.

Диагностика ревматоидного артрита (формы)

Обычно выделяют 5 основных начальных форм РА:

1) моноолигоартрит (олигоартрит) — происходят поражения в крупных суставах (лучезапястные, коленные, голеностопные);

2) начальный полиартрит — симметричное поражение самых мелких суставов (стопы) (классический тип);

3) полиартрит, который протекает инфекционно-аллергически, при котором образуются мигрирующие суставные боли с активными экссудативными патологиями;

4) полиартрит со множественными симметричными поражениями суставов, лихорадкой, повышением температуры;

5) полиартрит с висцеритами.

1-й вариант – моноолигоартрит чаще поражает крупные суставы, особенно коленный, деформация которого выражена отчетливо, а в суставной полости определяется выпот. К появлению моноартрита у больных отмечаются полиартралгии в других суставах. Они предшествуют моноолигоартриту или сопровождают его, но обычно затушевываются ярко выраженными воспалительными явлениями в двух крупных суставах. Дальнейшие суставные изменения генерализуются, а моноолигоартрит переходит в полиартрит.

2–й вариант – классический, протекает с симметричным и множественным поражением, патологическими изменениями в крупных и мелких суставах, с преобладанием патологических изменений в суставах стоп, кистей. Начало заболевания приобретает обычное течение с медленным прогрессированием суставных изменений.

3-й вариант – это выраженные в начале заболевания, а затем обратимые в сравнительно короткие сроки изменения в суставах. Такой тип артрита подвергается обратному развитию в 1,5 месячный период, протекает доброкачественно, легко поддается обычным антиревматическим средствам и не оставляет резидуальных явлений. У больных артральгии и артрит минирующие, рентгенологические суставные изменения отсутствуют. Постепенно клиническая картина приобретает черты, типичные для суставной формы ревматоидного артрита.

При всех начальных формах заболевания наряду с данными симптомами артрита наблюдаются: утренняя скованность, мышечная атрофия, слабость, быстрая утомляемость, потливость, похудение, увеличение СОЭ, также субфебрилитет. Иногда общие симптомы являются первыми и самыми ранними признаками начала заболевания. Активность процесса обычно соответствует 1 и 2 ст. Как правило, РФ в анализах крови и синовиальной жидкости не обнаруживаются.

4–й вариант проявляется лихорадочным синдромом при отсутствии клинически выраженных висцеритов, значительными болями в суставах и утренней скованностью. Поражение суставов конечностей множественное и симметричное с воспалительными изменениями, общее состояние нарушается, температура повышается, могут быть проливные поты. После проведения лечения у большинства заболевших температура нормализуется, явления артрита стабилизируются, особенно в суставах кистей, стоп.

5–й вариант наиболее тяжелый. При нем наряду с симптомами стойкого множественного артрита выявляется некоторое поражение внутренних органов.
Чаще это кардит, нередко сочетающийся с поражением серозных оболочек (перикардитом, плевритом).
При четвертом и пятом вариантах начала ревматоидного артрита активность процесса наиболее высокая, наблюдаются значительные иммунологические сдвиги (РФ в крови, иногда в высоком титре уже с начала заболевания, снижение уровня комплемента, появление антител к ДНК и нуклеопротеидам).

diagnostika-revmatoidnogo-artritРевматоидные олигоартрит, моноартрит и полиартрит в тяжелой форме болезни может длиться годы либо десятилетия. У части больных болезнь с течением времени существенно изменяется и происходит трансформация первоначального клинического варианта в другой. Во многих случаев ревматоидный олигоартрит трансформируется в полиартрит, диагностика которого не представляет никаких затруднений. Наряду с этим возможна трансформация суставного варианта ревматоидного артрита в генерализованную суставно-висцеральную форму.

Наиболее ранние симптомы трансформации суставной формы заболевания ревматоидного артрита с поражением ретикулоэндотелиальной системы: исхудание, прогрессирующая мышечная амиотрофия и полиадения, ревматоидные узелки, высокий титр РФ, выраженная клинико-лабораторная диссоциация в начале, также в развернутую стадию вовлечение внутренних органов в ревматические процессы. Снижение титра гемолитического комплемента и увеличение содержания IgM.

Клиническая картина классической суставной формы ревматоидного артрита не вызывает трудности при диагностике.

Поражения суставов при ревматоидном артрите

Активно развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и в суставной капсуле, также происходят деструктивные изменения суставного хряща и ближайшей к нему костной ткани. Все артриты характеризуются деформациями, анкилозами, стойкими контрактурами, суставными подвывихами. Во время поражений суставов кисти происходит формирование ревматоидной кисти — это отклонение кисти в альвеолярную сторону («плавник моржа» или ульнарная девиация); проксимальная сгибательная контрактура межфалангового сустава, также одновременное переразгибание межфалангового сустава его дистальная часть; сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с некоторым переразгибанием в межфаланговом проксимальном и сгибанием обычно в дистальном суставе (палец деформируется по типу «гусиная шея»), укорочение фаланг.

Исследования

Рентгенологические и множественные лабораторные данные обнаруживают ревматоидный артрит не раньше трех или максимум шести месяцев от начала данного заболевания. Типичными для ревматоидного артрита являются симметричные поражения самых мелких суставов — это суставы кистей, стопы. Самым ранним признаком ревматоидного артрита считают локализацию артрита в 1 и также 3 проксимальных пястно- и межфаланговых суставах, которые сочетаются с утренней скованностью. Весь процесс может распространиться с прогрессированием на все суставы верхних, нижних конечностей и даже шейный отдел позвоночника. Иногда появляются мышечные атрофии касающиеся межостных мышц, кисти приобретают своеобразный внешний вид.

Признаки ревматоидного артрита

Характерным признаком ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки (20% больных), которые локализуются в локтевой области суставов либо вдоль кости локтя. Эти узелки соответствуют всей тяжести процесса, которые являются поздними диагностическими критериями. Иногда локализация таких узелков поражает внутренние органы, чаще легкие.

Известны случаи висцерального поражения при ревматоидном артрите (легкие, сердце, почки), что может свидетельствовать о проявлениях васкулита. Сам механизм развития синовита и различных системных поражений в период ревматоидного артрита связывают с образованием циркулирующих растворимых иммунных комплексов.

Сердце Поражения сердца в период ревматоидного артрита всегда умеренные. Иногда возможны поражения трех сердечных оболочек – панкардит, явления адгезивного перикардита (плевроперикардиальные спайки), миокардиодистрофии, очагового миокардита, эндокардита. Клапанные пороки сердца формируются редко, при этом стенозирование клапанных отверстий не встречается.

Легкие Поражение легких. Из различных форм поражений легких РА свойственен сухой плеврит (бессимптомный) при котором образуются плевральные сращения. Реже выявляется экссудативный плеврит с выпотом.

Почки Частой причиной поражения почек является амилоидоз (10-50%). При ревматоидном артрите в стенках артериол, капиллярных петлях клубочков почек происходит откладка амилоидной массы. Местами в пирамидах и интермедиарной зоне амилоидоз диффузный, и большинство клубочков превращается в гомогенные амилоидные шары. Амилоидоз почек иногда сочетается с амилоидозом селезенки, также печени и надпочечников, реже – с амилоидозом лимфатических узлов или иногда желудочно-кишечного тракта. Амилоидоз почек приводящий к уремии характерен для людей с тяжелыми формами ревматоидного артрита и он имеет прогностическое значение. Однако от начала болезни до развития амилоидоза проходит десяток лет. Во время самого начала ревматоидного артрита иногда наблюдается гломерулонефрит мембранозного или мембранозно-пролиферативного типа, диффузный, очаговый.

Сосуды Ревматоидный васкулит может поражать сосуды разного калибра, но преимущественно затрагивает малые артерии – сосудов пальцев рук, иногда питающих нервы. Во время поражений артерий пальцев может развиться дигитальный артериит, а вовлечением в процессы сосудов, которые питают нервы развивается — периферической полинейропатией.

Периферическая ишемическая нейропатия при ревматоидном артрите протекает:

1)нарушениями чувствительности (обычно дистальный тип)
2)типом множественного мононеврита
3)нарушением чувствительности либо двигательными расстройствами

Ишемическая периферическая нейропатия (нарушения чувствительности) диагностируется не всегда. Из-за неярко выраженной клинической симптоматики и ведущего значения суставного синдрома такие признаки нейропатии, как парестезии, чувство онемения, обычно связываются с собственно полиартритом, особенно при поражениях суставов кистей. Во время тщательного опроса больные жалуются на ползанье мурашек, онемение, снижение чувствительности в конечностях иногда повышение чувствительности (периферические расстройства). При неврологическом обследовании чаще выявляются снижение болевой, температурной чувствительности, выраженное в дистальных отделах конечностей и сухожильных рефлексов, реже обнаруживаются двигательные нарушения в виде вялых парезов или параличей конечностей. Синдром пиферической нейропатии часто сочетается с внесуставными проявлениями ревматоидного артрита (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, полисерозит, спленомегалия).

Глаза Глазные симптомы редкое явление, однако, могут быть одним из первых проявлений его или даже ведущими. Преобладает склерит, реже встречаются эписклерит, кератит и негранулематозный хронический иридоциклит. Процесс начинается незаметно, иногда протекает почти без всяких симптомов, поэтому терапия назначается несвоевременно, когда уже развиваются задние синехии, катаракты, поражена роговая оболочка, имеются нитчатый кератоконъюнктивит, кератоувеит, а иногда вторичная катаракта.

Течение болезни 

Ревматоидный процесс при серонегативных по РФ и циркулирующим ИК формах протекает легче, реже развиваются значительные деструкции хрящевой ткани. Для многих больных ревматоидным артритом, начавшимся в старческом возрасте, характерно острое агрессивное начало заболевания с активным и множественным вовлечением в ревматоидные процессы суставов, лихорадочный синдром, высокая, реже умеренная активность процесса по медицинским и лабораторным данным; высокие титры РФ в крови; выраженное нарушение клеточного и гуморального иммунитета уже в начале заболевания; активное развитие костных узур, определяемое рентгенологически, и быстрое прогрессирование деструктивного процесса со значительно сильными нарушениями функций суставов; торпидное течение с резистентностью к терапии противовоспалительными нестероидными средствами.

Особенности течения ревматоидный артрита у подростков позволили выделить ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА); клиническая картина его разнообразна: от легких, локализованных форм олигоартрита до тяжелого, которые обычно приводят к поражению многих суставов, внутренних органов синдрома Стилла, характеризующийся тяжелым течением, множественным симметричными поражениями суставов, экссудативными проявлениями в них, аллергической сыпью, гектической лихорадкой, полисерозитом, увеличением печени, селезенки.

Выделяют особые эпонимические синдромы: синдром Каплана – сочетание ревматоидного артрита с некоторым поражением легких по типу ревматологических узелков с пневмокониозом; синдромом Шегрена («сухой» синдром) – сочетание ревматоидного артрита с хронической формой воспалительного поражения желез (слезные, слюнные); синдром Фелти – ревматоидный артрит происходит с системным проявлением по типу спленомегалии и лейкопении. У немногих больных ревматоидным артритом развивается псевдосептический синдром, для которого характерно кроме поражения суставов, внутренних органов еще и лихорадка септического типа, нередко – признаки генерализованного васкулита.

Лабораторные, рентгенологические показатели ревматоидного артрита

Специфических изменений при лабораторном изучении ревматоидного артрита не выявляется. Главное место при диагностике отводят иммуносерологическим реакциям. Такие классические реакции как: Ваалера – Роуза, диагностикум РФ — ДРФ, РФ-латекс-тест, которые используются в комбинации, выявляют антиглобулиновую активность у больных. Выявление РФ, регистрируемое при помощи таких реакций, является основным критерием для двух серологических вариантов при ревматоидном артрите: серопозитивного, серонегативного. Ценным дополнением к традиционным методам оценки антиглобулиновой активности служит иммуносорбционная техника определения скрытых РФ.
Кроме антител к IgG при ревматоидном артрите обнаруживаются диагностически значимые концентрации антител к основному белку соединительной ткани – коллагену, которые, как и РФ могут участвовать в формировании иммунных комплексов, что подтверждается иммунологическими методами.

Различные иммунологические данные синовиальной жидкости являются значимыми в дифференциальной диагностике суставных болезней и ревматоидного артрита. Рутинным дифференциально-диагностическим тестом считают определение РФ в синовиальном экссудате. У ревматоидных больных в активную фазу заболевания отчетливо угнетаются гуморальные и клеточные показатели неспецифической защиты, что характеризуется понижением фагоцитарной активности лейкоцитов, титров изогемагглютининов и сывороточного комплемента.

В комплексе биохимических изменений, наблюдающихся при ревматоидном артрите, в крови и синовиальной жидкости, наиболее существенное место по своей патологической значимости и диагностической ценности занимает констатация патохимических сдвигов, относящихся непосредственно к метаболизму соединительной ткани. Фракционное изучение гликозаминогликанов – основных структурных компонентов межуточного вещества соединительной ткани – позволяет установить характерный сывороточный спектр ГАГ.

Из них наиболее выражены: увеличение содержания хондроитин-6-сульфата и дерматан-сульфата в 2,5 раза, снижение фракции гепарина в 1,8 раза. Высокой чувствительностью обладает также метод определения сывороточных ГАГ по Грайлингу – Фильчагину. Положительные результаты этой пробы обнаруживаются уже в начальные месяцы при активном ревматоидном процессе. Проявлением изменения метаболического статуса соединительной ткани при ревматоидном артрите служит интенсификация метаболизма коллагена, о чем может свидетельствовать повышение уровня белково-связанного оксипролина в крови, также общего оксипролина в моче, значительное увеличение активности коллагеназы.

Помощь при диагностике

Определенную помощь при установке диагноза ревматоидного артрита могут оказать энзимологические исследования. В энзимодиагностике ревматоидного артрита первостепенную роль играют изменения активности лизосомным ферментов. Увеличение активности кислых катепсинов, кислой ДНК-азы, кислой фосфатазы и других лизосомальных энзимов выявляют при ревматоидном артрите, в крови, синовиальной жидкости, причем интенсивность увеличения энзимной активности в основном соответствует общему и местному патологическому процессу. Сдвиги активности отмечаются также для ряда окислительно-восстановительных ферментов, относящихся к энергетическому обмену: ЛДГ и МДГ, изоцитратдегидрогеназы.

С увеличением активности прогрессирует анемия нормохромного типа, что объясняется перераспределением и избыточным отложением железа в клетках РЭС, синовиальной ткани, нарушением адсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, скрытыми геморрагиями от применяемых лекарств. Число лейкоцитов обычно нормальное. Лейкоцитоз отмечается при суставно-висцеральных формах, особенно при гиперпирексической («септической»), в случае присоединения инфекции, лечения кортикостероидами. При синдроме Фелти, лечении иммунодепрессантами иногда развивается лейкопения.

Рентгенография суставов 

Рентгенологические изменения в раннюю стадию ревматоидного артрита обычно скудные: происходит утолщение периартикулярной ткани и околосуставной остеопороз, структура кости эпифизов размытая (нечеткий трабекулярный рисунок), которая определяется уже в самый первый месяц болезни. Затем в связи с дегенерацией хряща сужается суставная щель. В поздние этапы основными рентгенологическими признаками являются образование краевых узур или эрозированием поверхности эпифизов. В костной толщи эпифизов происходит образование кистовидных просветлений или микрокисты, а по краю суставных поверхностей образуются остеофиты. Во время остеолитической формы ревматоидного артрита головка костей может исчезать. Могут определяться пястно-фаланговые подвывихи суставов и ульнарное отклонение пальцев, различные фиброзные, костные сращения, полный алкалоз суставов.

По анатомо-рентгенологическим признакам выделяют следующие стадии:

(1) – это остеопороз без видимых деструктивных изменений;
(2) – стадия незначительных разрушений в кости, хряще;
(3) – стадия значительных хрящевых и костных разрушений, сужение суставной щели, различные подвывихи, множественные узуры девиация костей;
(4) – симптомы третей стадии + анкилоз.

Классификация ревматоидного артрита

У больных серонегативным ревматоидным артритом процесс в целом носит доброкачественный характер и отличается мало прогрессирующим течением. Деление ревматоидного артрита на серопозитивный, а также серонегативный продиктовано, кроме того, необходимостью дифференцированной терапии. Для установления серонегативного варианта ревматоидного артрита необходимо неоднократно в динамике исследовать РФ как в стационаре, так амбулаторно, поскольку однократное его отсутствие не дает никакого основания для заключения.

В первый год болезни РФ чаще всего не обнаруживается в крови, что может ставить врача в затруднительное положение. По классификации ревматоидного артрита (таблица) выделяют медленно, быстро прогрессирующее течение процесса либо без прогрессирования. При длительном наблюдении за больным РА отмечается также чередование ремиссий и обострений. Для эффективности оценки длительной терапии и эволюции ревматоидного артрита разработаны объективные критерии прогрессирования по рентгенологическим, клиническим показателям.

1. Клиническое прогрессирование отсутствует, если у больных исчезли дефигурация суставов, восстановилась их функция, не было вовлечения в процессы новых суставов, отсутствовали признаки активности.

2. Умеренное прогрессирование характеризуется появлением небольшой дефигурации ранее пораженных суставов, также снижена их функция, на 50% вовлечены в процесс еще два сустава, активность 1 или 2 стадии.

3. Выраженное прогрессирование определяется явной деформацией суставов, ухудшением их функциональных свойств на 50%, в процесс вовлекаются минимум 3 новых суставов.

От активности воспалительных процессов, как ведущих факторов при ревматоидном артрите зависит прогрессирование болезни, функциональная способность больных и метод терапии. Считают, что при ревматоидном артрите не должно быть неактивной фазы, это быстро либо медленно, но часто прогрессирующее заболевание. Иногда может быть лишь фаза относительно стойкой или нестойкой ремиссии.

Клиническая выраженность ревматоидного процесса в совокупности с общепринятыми лабораторными тестами (СОЭ, острофазовые реакции, сдвиги в белковых фракциях) позволяет условно определить степень активности ревматоидного артрита. Для оценки воспалительной активности необходимо исследовать синовиальную жидкость. Низкая вязкость, высокий цитоз, нейтрофилез, плохой муциновый сгусток синовиальной жидкости – характерные признаки ревматоидного синовита.

Существуют три степени ревматоидного артрита:

1 степень минимальной активности. Характеризуется умеренными болями в суставах, незначительной скованностью утром, обычно выраженные экссудативные суставные явления. Температура над суставами в норме. СОЭ немного увеличена (20 мм/ч), лейкоциты в норме. Показатели С-РБ, сиаловая кислота, фибриноген повышены, но незначительно.

2 степень средней активности. Выраженная суставная боль при движении и покое. Несколько стабильные экссудативные явления: выпот, небольшая припухлость и бурсит, ограничена суставная подвижность. Поражения внутренних органов менее выражено. Субфебрильная температура. СОЭ 40 мм/ч. Увеличение С-РБ, сиаловой кислоты, глобулинов.

3 степень высокой активности. Характеризуется выраженной утренней скованностью, сильными болями даже в покое, экссудативные суставные явления (припухлость, повышенная температура над суставами, гиперемия), подвижность ограничена. Активные признаки воспалительных процессов внутренних органов (перикардит, миокардит или плеврит). Температура обычно повышена. Значительный лейкоцитоз, активное повышение СОЭ 60 мм/ч, показатели С-РБ увеличены, также сиаловой кислоты, фибриногена.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Диагноз данного заболевания ставится по диагностическим критериям ревматологической Американской ассоциации:

1) скованность в утренний час;
2) при пальпации или движении возникает боль в одном либо нескольких суставах (устанавливает врач);
3) возникновение отечности мягких периартикулярных тканей, возникает выпот из полости сустава или из мягких тканей, костные деформации не отмечаются (оценивает врач).
4) припухание какого либо сустава (устанавливает врач). Данный период характеризуется полным отсутствием суставных симптомов либо до появления припухания, которое не должно превышать 3 месяца;
5) припухшие суставы симметричны (оценивает врач). Иногда при поражениях проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов может допускаться отсутствие симметричности, однако, дистальные межфаланговые суставы исключение;
6) в костных утолщениях образуются подкожные узелки (оценивает врач);
7) при рентгенологических изменениях выявляют околосуставной остеопороз, но дегенеративные изменения отсутствуют, однако, дегенеративные изменения еще не исключают диагноз ревматоидный артрит;
8) РФ;
9) муциновый сгусток рыхлый (синовиальная жидкость);
10) различные гистологические изменения синовиальной оболочки включают три из следующих признаков: пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, лимфоидная инфильтрация с образованием ревматоидных узелков, участки некроза, происходит отложение фибрина в глубине либо на поверхности ткани;
11) активное гистологическое изменение подкожных узелков в виде образования гранулем с центрально расположенным некрозом, который окружают лимфоидные клетки.

Если взять за основу данные критерии, выделяют классический ревматоидный артрит для которого необходимо 5 критериев (продолжительность первых пяти не менее 6 недель). Вероятный ревматоидный артрит для которого необходимо 3 критерия (длительность одного из первых пяти не менее 3 недель). Кроме этих критериев при диагностики ревматоидного артрита важно исключить другие заболевания суставов либо заболевания с суставным синдромом (СКВ, УП, ДМ, ССД, ревматизм с мигрирующим поражением суставов, подагра, острый инфекционный артрит, саркоидоз, псориаз, злокачественные опухоли, артрит при язвенном колите или артрит при сегментарном энтерите, синдром плечо – кисть, болезнь Бехтерева, нейроартропатия (болезнь Шарко), гипертрофическая остеоартропатия, множественная миелома, охроноз, узловая эритема, агаммаглобулинемия).

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Она связана с некоторыми трудностями, которые обусловлены, с одной стороны, учащением неспецифических поражений суставов, инфекционно-аллергического генеза, а с другой – некоторой трансформацией клиники современного ЮРА (участились случаи ЮРА с благоприятным течением, олиго- и моноартритом).

Гистологическое исследование биопсированной синовиальной оболочки – хорошее подспорье в диагностике, но синовиальная оболочка при РА часто поражена патологическим процессом неравномерно, и взятый без визуального контроля материал не всегда отражает патологию. Поэтому на ранних стадиях и при атипичном течении ревматоидного артрита эффективным методом диагностики является артроскопия, которая позволяет осмотреть полость сустава и оценить состояние синовиальной оболочки, ворсин, внутрисуставного хряща, менисков, связок, а также выполнить биопсию под обязательным визуальным контролем и осуществить фотографирование.

Медико-генетические исследования также способствуют более глубокой разработке принципов ранней диагностики. Так, наличие у больного с вероятным ревматоидным артритом ближайшего родственника, страдающего классическим ревматоидным артритом, позволяет на ранних этапах диагностировать в первом случае ревматоидного артрита и начать комплексное патогенетическое лечение. Диагностика ревматоидного артрита появление ближайшего родственника больного ревматоидным артритом каких-либо вариантов артрита дает возможность расценивать их как микроформы ревматоидного артрита.

  • Комментарии: [0]
  • Просмотров: 358 |
Болезни
Информация о сайте

Все права защищены.Копирование материалов только при условии размещения активной ссылки на http://zhenskiyvrach.ru/.
Праздники
Свадебные прически на длинные волосыДля каждой девушки свадьба довольно важный вопрос, подходить к которому следует вдумчиво, не забывая всяческие мелочи и нюансы, конечно же образ невесты находится на первом месте.

Согласитесь, что свадебные прически находятся на втором месте по важности после свадебного платья.

Прическа невесты на длинные волосы, в сочетании с превосходным, гармоничным макияжем, является незаменимым украшением каждой невесты. На сегодняшний день свадебные профсалоны с опытными парикмахерами в совершенстве овладели украшением волос, и практически любой опытный мастер способен выполнить прическу, даже самую сложную.

В последнее время довольно часто прослеживается тенденция украшения прически невесты на длинные волосы разнообразными аксессуарами. К примеру живыми цветами, различными декоративными заколками, диадемами, цветными ленточками, бантами и т.д. В основном здесь ни чем не ограничивается фантазия, но самое главное не перестараться, не переборщить с этими аксессуарами, не переступить грань, где красота переходит в некую вульгарность.

Добрый дедушка морозБыла одна история…

И именно после нее я перестала напрочь верить в дедушку мороза, который, по рассказам моих родителей, появлялся в каждом доме в новогоднюю ночь. Он пролезал через трубу в дом и оставлял подарок под новогодней елочкой.

А произошла эта история со мной в возрасте пяти с половиной лет. Это теперь все мы понимаем, что подарки под елочкой это дело рук наших любимых родителей, а в те времена и в том возрасте все казалось сказочным и таинственным. В канун нового года мы вместе с родителями установили дома праздничную ёлку. Я как самый маленький член семьи помогала украшать дом и наряжала красавицу гостью из леса разноцветными шариками, стеклянными игрушками, конфетами, бусами и серебристой мишурой. Мама приготовила праздничный ужин. Мы с достоинством отметили новый год под передачи телевизора, пообщались на различные темы и пошли спать. Мама и отец у себя, ну а я, разумеется, в свою комнату.

Всю ночь мне не спалось. Каждый скрип не проходил мима моих ушей. Мне все время казалось, что пришел дед мороз и принес подарки. С таким огромным нетерпением я ждала разве что свой день рождения! Прошел час, второй, а мне все не спалось. К утру все же удалось сомкнуть глаза. Когда я проснулась, то первым же делом понеслась к ёлке, смотреть что там за подарки оставил мне дед мороз. И к моему удивлению под ней было совершенно пусто! Я в слезах кинулась к моим родителям, которые крепко спали, и разбудила их своим криком и жалобами на деда мороза. Мама спохватилась, и начала на ходу придумывать какие-то истории о том, что дедушка мороз перепутал дверь и положил подарки им в шкаф!

Вспоминаю эту историю, и едва сдерживаюсь от смеха! А тогда я поверила в чудо и простила доброго дедушку.

Кстати, в последнее время я начала заниматься йогой, о которой узнала на этом сайте. Вы не поверите какое прекрасное это средство для поднятия жизненного тонуса. Да плюс ко всему, фигура улучшается просто на глазах.

Сладкие букетыБукет из конфет — это универсальный и крайне непривычный подарок для любого человека!

Такой букет из сладостей по душе придется и взрослым, и детям. Можно приобрести сладкий букет, где среди сладостей находится игрушечный забавный медвежонок!

Для своих родственников, которые долгое время проводят на даче, вы можете приобрести букет, где под карамельным деревом стоим шоколадное смешное чучело. Ваши родственники непременно улыбнутся.

Заказ таких сладких букетов можно легко осуществить через интернет-магазин, где вам будет представлен огромный выбор таких букетов. Доставка сладких букетов осуществляться может, практически в любое время суток, и в удобное для вас место.Однако, не стоит забывать, что такие букеты из конфет своими руками тоже можно изготовить. Как это сделать вы узнаете перейдя по активной ссылке.

Подобным универсальным подарком, можно подарить почти на любое торжество (день рождения, либо Новый год и т. д.). Ведь сладкий букет — это множество счастья и радости, для каждого вашего близкого.

Прикольные и оригинальные стихотворные поздравления с Днем Рождения

Как часто на Вас нападает ступор, когда нужно сказать поздравление с Днем Рождения на застолье? Скорее всего, очень часто!

Ведь мысли разбредаются по самым укромным уголкам мозга и ни в какую не хотят выходить из них. Поэтому к поздравлению и речи лучше подготовится заранее.

Мы предлагаем Вашему вниманию 2 прикольных и 2 оригинальных стихотворных поздравления с Днем Рождения, благодаря которым вы станете центром праздника!

Прикольные поздравления с Днем Рождения

2 стихотворных прикольных поздравления с Днем Рождения

Ты по жизни оптимистка
И большая приколистка,
Но проблемы своих близких
Принимаешь к сердцу близко.Любят все тебя душой,
Оставайся молодой.
Что бы не происходило,
Будь веселой, озорной.

Освещает жизнь удача,
Для тебя одна задача –
Быть собой, а это значит,
Путь вперед и не иначе. ©

День рождения с тобой
Мы отпразднуем гурьбой.
Потому что мы всегда
Закадычные друзья.

Будем мы шутить, смеяться,
Веселиться до упаду,
Без причины улыбаться,
А другого нам не надо.

Покатаемся на лодке,
Станем видео снимать.
И с друзьями будем фотки
Очень шумно обсуждать. ©

Оригинальные поздравления с Днем Рождения

Оригинальные поздравления с Днем Рождения в стихотворной форме

День рождения с тобой
Мы отпразднуем гурьбой.
Потому что мы всегда
Закадычные друзья.Будем мы шутить, смеяться,
Веселиться до упаду,
Без причины улыбаться,
А другого нам не надо.

Покатаемся на лодке,
Станем видео снимать.
И с друзьями будем фотки
Очень шумно обсуждать. ©

Ангел с голубых небес
Для тебя припас чудес,
Чтоб мечты твои сбывались,
Как на крыльях, мчались ввысь.

Пусть придет большая радость,
Огорчений будет малость,
На подарки пусть судьба
Будет вовсе не скупа.

От души поздравлю я
С днем рождения тебя.
Подарю охапку роз,
Как видение из грез. ©

День рождения приходит
Лишь один раз в год.
Миллион с собой приводит
Радостных хлопот.Он ведет с собою вместе
Близких и друзей.
Может быть немножко лести,
Радостных затей.

Пожелания, улыбки,
Тосты и стихи –
Для тебя сегодня громко
Музыка звучит! ©

На сайте вы найдете различные поздравления от pozdravishka.ru