Диагностика ревматоидного артрита » Женское врачевание
Популярные статьи
Народная медицина
Женское врачевание » ЗДОРОВЬЕ » Болезни » Диагностика ревматоидного артрита
Диагностика ревматоидного артрита
  • Опубликовал: admin |
  • Дата: 6 октября, 06:10

diagnostika-revmatoidnogo-artritaДиагностика ревматоидного артрита будет рассмотрена далее в статье, для начала разберёмся в важнейших особенностях этого ревматического заболевания. Морфологическая сущность ревматоидного артрита определяется поражением синовиальной суставной оболочки. При суставном ревматоидном артрите и медленно прогрессирующем течении с умеренной либо высокой местной активностью процесса выявляются ревматоидные гранулемы — фибриновые отложения на верхней части синовиальных ворсин, также появляются отеки, гиперемия, фибриноидные нарушения стенок сосудов, экссудация нейтрофилов, продуктивные периваскулиты, лимфоплазмоклеточные инфильтраты, ангиоматоз. При не высокой активности процессов воспаления пролиферация синовиоцитов, как и лимфоплазмоцитарная реакция выражены слабо, отмечаются незначительные признаки экссудации, отчетливые склеротические явления.

Ревматоидный синовит сопровождается широким спектром клеточных, а также гуморальных иммунопатологических реакций, регистрируемых не только in situ (синовия, синовиальная жидкость), но еще в крови, органах, тканях.
Морфологическая картина биоптатов синовиальной ткани от начала ревматоидного артрита имеет определенные особенности. При классической полиартикулярной форме – «палисадообразное» расположение кроющих клеток, формирование лимфоплазматических фолликулов, признаки гиперваскуляризации, фибриноид, пролиферация соединительнотканных клеток. При суставно-висцеральном варианте обнаруживаются признаки дистрофии клеточных структур, особенно кроющих клеток, распад инфильтратов, экссудативный компонент воспаления (отек, появление фибрина) выражен значительно сильнее. При поражениях внесуставных тканей происходят явления лимфоидной инфильтрации имеющую структурный тип ревматоидной гранулемы.

Ревматоидный артрит отличается полиморфизмом: легкие формы, при которых вероятнее всего наступает длительная ремиссия и тяжелые формы суставно-висцеральных, а также пограничные с системной красной волчанкой. При хроническом процессе воспаления (суставов) характерен длительный болевой синдром, который не всегда коррелирует с другими лабораторными и клиническими показателями выраженности спондилита или полиартрита. В раннюю стадию ревматоидного артрита от двух месяцев до года характерны многообразные формы болезни и множество вариантов течения.

Диагностика ревматоидного артрита (формы)

Обычно выделяют 5 основных начальных форм РА:

1) моноолигоартрит (олигоартрит) — происходят поражения в крупных суставах (лучезапястные, коленные, голеностопные);

2) начальный полиартрит — симметричное поражение самых мелких суставов (стопы) (классический тип);

3) полиартрит, который протекает инфекционно-аллергически, при котором образуются мигрирующие суставные боли с активными экссудативными патологиями;

4) полиартрит со множественными симметричными поражениями суставов, лихорадкой, повышением температуры;

5) полиартрит с висцеритами.

1-й вариант – моноолигоартрит чаще поражает крупные суставы, особенно коленный, деформация которого выражена отчетливо, а в суставной полости определяется выпот. К появлению моноартрита у больных отмечаются полиартралгии в других суставах. Они предшествуют моноолигоартриту или сопровождают его, но обычно затушевываются ярко выраженными воспалительными явлениями в двух крупных суставах. Дальнейшие суставные изменения генерализуются, а моноолигоартрит переходит в полиартрит.

2–й вариант – классический, протекает с симметричным и множественным поражением, патологическими изменениями в крупных и мелких суставах, с преобладанием патологических изменений в суставах стоп, кистей. Начало заболевания приобретает обычное течение с медленным прогрессированием суставных изменений.

3-й вариант – это выраженные в начале заболевания, а затем обратимые в сравнительно короткие сроки изменения в суставах. Такой тип артрита подвергается обратному развитию в 1,5 месячный период, протекает доброкачественно, легко поддается обычным антиревматическим средствам и не оставляет резидуальных явлений. У больных артральгии и артрит минирующие, рентгенологические суставные изменения отсутствуют. Постепенно клиническая картина приобретает черты, типичные для суставной формы ревматоидного артрита.

При всех начальных формах заболевания наряду с данными симптомами артрита наблюдаются: утренняя скованность, мышечная атрофия, слабость, быстрая утомляемость, потливость, похудение, увеличение СОЭ, также субфебрилитет. Иногда общие симптомы являются первыми и самыми ранними признаками начала заболевания. Активность процесса обычно соответствует 1 и 2 ст. Как правило, РФ в анализах крови и синовиальной жидкости не обнаруживаются.

4–й вариант проявляется лихорадочным синдромом при отсутствии клинически выраженных висцеритов, значительными болями в суставах и утренней скованностью. Поражение суставов конечностей множественное и симметричное с воспалительными изменениями, общее состояние нарушается, температура повышается, могут быть проливные поты. После проведения лечения у большинства заболевших температура нормализуется, явления артрита стабилизируются, особенно в суставах кистей, стоп.

5–й вариант наиболее тяжелый. При нем наряду с симптомами стойкого множественного артрита выявляется некоторое поражение внутренних органов.
Чаще это кардит, нередко сочетающийся с поражением серозных оболочек (перикардитом, плевритом).
При четвертом и пятом вариантах начала ревматоидного артрита активность процесса наиболее высокая, наблюдаются значительные иммунологические сдвиги (РФ в крови, иногда в высоком титре уже с начала заболевания, снижение уровня комплемента, появление антител к ДНК и нуклеопротеидам).

diagnostika-revmatoidnogo-artritРевматоидные олигоартрит, моноартрит и полиартрит в тяжелой форме болезни может длиться годы либо десятилетия. У части больных болезнь с течением времени существенно изменяется и происходит трансформация первоначального клинического варианта в другой. Во многих случаев ревматоидный олигоартрит трансформируется в полиартрит, диагностика которого не представляет никаких затруднений. Наряду с этим возможна трансформация суставного варианта ревматоидного артрита в генерализованную суставно-висцеральную форму.

Наиболее ранние симптомы трансформации суставной формы заболевания ревматоидного артрита с поражением ретикулоэндотелиальной системы: исхудание, прогрессирующая мышечная амиотрофия и полиадения, ревматоидные узелки, высокий титр РФ, выраженная клинико-лабораторная диссоциация в начале, также в развернутую стадию вовлечение внутренних органов в ревматические процессы. Снижение титра гемолитического комплемента и увеличение содержания IgM.

Клиническая картина классической суставной формы ревматоидного артрита не вызывает трудности при диагностике.

Поражения суставов при ревматоидном артрите

Активно развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и в суставной капсуле, также происходят деструктивные изменения суставного хряща и ближайшей к нему костной ткани. Все артриты характеризуются деформациями, анкилозами, стойкими контрактурами, суставными подвывихами. Во время поражений суставов кисти происходит формирование ревматоидной кисти — это отклонение кисти в альвеолярную сторону («плавник моржа» или ульнарная девиация); проксимальная сгибательная контрактура межфалангового сустава, также одновременное переразгибание межфалангового сустава его дистальная часть; сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с некоторым переразгибанием в межфаланговом проксимальном и сгибанием обычно в дистальном суставе (палец деформируется по типу «гусиная шея»), укорочение фаланг.

Исследования

Рентгенологические и множественные лабораторные данные обнаруживают ревматоидный артрит не раньше трех или максимум шести месяцев от начала данного заболевания. Типичными для ревматоидного артрита являются симметричные поражения самых мелких суставов — это суставы кистей, стопы. Самым ранним признаком ревматоидного артрита считают локализацию артрита в 1 и также 3 проксимальных пястно- и межфаланговых суставах, которые сочетаются с утренней скованностью. Весь процесс может распространиться с прогрессированием на все суставы верхних, нижних конечностей и даже шейный отдел позвоночника. Иногда появляются мышечные атрофии касающиеся межостных мышц, кисти приобретают своеобразный внешний вид.

Признаки ревматоидного артрита

Характерным признаком ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки (20% больных), которые локализуются в локтевой области суставов либо вдоль кости локтя. Эти узелки соответствуют всей тяжести процесса, которые являются поздними диагностическими критериями. Иногда локализация таких узелков поражает внутренние органы, чаще легкие.

Известны случаи висцерального поражения при ревматоидном артрите (легкие, сердце, почки), что может свидетельствовать о проявлениях васкулита. Сам механизм развития синовита и различных системных поражений в период ревматоидного артрита связывают с образованием циркулирующих растворимых иммунных комплексов.

Сердце Поражения сердца в период ревматоидного артрита всегда умеренные. Иногда возможны поражения трех сердечных оболочек – панкардит, явления адгезивного перикардита (плевроперикардиальные спайки), миокардиодистрофии, очагового миокардита, эндокардита. Клапанные пороки сердца формируются редко, при этом стенозирование клапанных отверстий не встречается.

Легкие Поражение легких. Из различных форм поражений легких РА свойственен сухой плеврит (бессимптомный) при котором образуются плевральные сращения. Реже выявляется экссудативный плеврит с выпотом.

Почки Частой причиной поражения почек является амилоидоз (10-50%). При ревматоидном артрите в стенках артериол, капиллярных петлях клубочков почек происходит откладка амилоидной массы. Местами в пирамидах и интермедиарной зоне амилоидоз диффузный, и большинство клубочков превращается в гомогенные амилоидные шары. Амилоидоз почек иногда сочетается с амилоидозом селезенки, также печени и надпочечников, реже – с амилоидозом лимфатических узлов или иногда желудочно-кишечного тракта. Амилоидоз почек приводящий к уремии характерен для людей с тяжелыми формами ревматоидного артрита и он имеет прогностическое значение. Однако от начала болезни до развития амилоидоза проходит десяток лет. Во время самого начала ревматоидного артрита иногда наблюдается гломерулонефрит мембранозного или мембранозно-пролиферативного типа, диффузный, очаговый.

Сосуды Ревматоидный васкулит может поражать сосуды разного калибра, но преимущественно затрагивает малые артерии – сосудов пальцев рук, иногда питающих нервы. Во время поражений артерий пальцев может развиться дигитальный артериит, а вовлечением в процессы сосудов, которые питают нервы развивается — периферической полинейропатией.

Периферическая ишемическая нейропатия при ревматоидном артрите протекает:

1)нарушениями чувствительности (обычно дистальный тип)
2)типом множественного мононеврита
3)нарушением чувствительности либо двигательными расстройствами

Ишемическая периферическая нейропатия (нарушения чувствительности) диагностируется не всегда. Из-за неярко выраженной клинической симптоматики и ведущего значения суставного синдрома такие признаки нейропатии, как парестезии, чувство онемения, обычно связываются с собственно полиартритом, особенно при поражениях суставов кистей. Во время тщательного опроса больные жалуются на ползанье мурашек, онемение, снижение чувствительности в конечностях иногда повышение чувствительности (периферические расстройства). При неврологическом обследовании чаще выявляются снижение болевой, температурной чувствительности, выраженное в дистальных отделах конечностей и сухожильных рефлексов, реже обнаруживаются двигательные нарушения в виде вялых парезов или параличей конечностей. Синдром пиферической нейропатии часто сочетается с внесуставными проявлениями ревматоидного артрита (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, полисерозит, спленомегалия).

Глаза Глазные симптомы редкое явление, однако, могут быть одним из первых проявлений его или даже ведущими. Преобладает склерит, реже встречаются эписклерит, кератит и негранулематозный хронический иридоциклит. Процесс начинается незаметно, иногда протекает почти без всяких симптомов, поэтому терапия назначается несвоевременно, когда уже развиваются задние синехии, катаракты, поражена роговая оболочка, имеются нитчатый кератоконъюнктивит, кератоувеит, а иногда вторичная катаракта.

Течение болезни 

Ревматоидный процесс при серонегативных по РФ и циркулирующим ИК формах протекает легче, реже развиваются значительные деструкции хрящевой ткани. Для многих больных ревматоидным артритом, начавшимся в старческом возрасте, характерно острое агрессивное начало заболевания с активным и множественным вовлечением в ревматоидные процессы суставов, лихорадочный синдром, высокая, реже умеренная активность процесса по медицинским и лабораторным данным; высокие титры РФ в крови; выраженное нарушение клеточного и гуморального иммунитета уже в начале заболевания; активное развитие костных узур, определяемое рентгенологически, и быстрое прогрессирование деструктивного процесса со значительно сильными нарушениями функций суставов; торпидное течение с резистентностью к терапии противовоспалительными нестероидными средствами.

Особенности течения ревматоидный артрита у подростков позволили выделить ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА); клиническая картина его разнообразна: от легких, локализованных форм олигоартрита до тяжелого, которые обычно приводят к поражению многих суставов, внутренних органов синдрома Стилла, характеризующийся тяжелым течением, множественным симметричными поражениями суставов, экссудативными проявлениями в них, аллергической сыпью, гектической лихорадкой, полисерозитом, увеличением печени, селезенки.

Выделяют особые эпонимические синдромы: синдром Каплана – сочетание ревматоидного артрита с некоторым поражением легких по типу ревматологических узелков с пневмокониозом; синдромом Шегрена («сухой» синдром) – сочетание ревматоидного артрита с хронической формой воспалительного поражения желез (слезные, слюнные); синдром Фелти – ревматоидный артрит происходит с системным проявлением по типу спленомегалии и лейкопении. У немногих больных ревматоидным артритом развивается псевдосептический синдром, для которого характерно кроме поражения суставов, внутренних органов еще и лихорадка септического типа, нередко – признаки генерализованного васкулита.

Лабораторные, рентгенологические показатели ревматоидного артрита

Специфических изменений при лабораторном изучении ревматоидного артрита не выявляется. Главное место при диагностике отводят иммуносерологическим реакциям. Такие классические реакции как: Ваалера – Роуза, диагностикум РФ — ДРФ, РФ-латекс-тест, которые используются в комбинации, выявляют антиглобулиновую активность у больных. Выявление РФ, регистрируемое при помощи таких реакций, является основным критерием для двух серологических вариантов при ревматоидном артрите: серопозитивного, серонегативного. Ценным дополнением к традиционным методам оценки антиглобулиновой активности служит иммуносорбционная техника определения скрытых РФ.
Кроме антител к IgG при ревматоидном артрите обнаруживаются диагностически значимые концентрации антител к основному белку соединительной ткани – коллагену, которые, как и РФ могут участвовать в формировании иммунных комплексов, что подтверждается иммунологическими методами.

Различные иммунологические данные синовиальной жидкости являются значимыми в дифференциальной диагностике суставных болезней и ревматоидного артрита. Рутинным дифференциально-диагностическим тестом считают определение РФ в синовиальном экссудате. У ревматоидных больных в активную фазу заболевания отчетливо угнетаются гуморальные и клеточные показатели неспецифической защиты, что характеризуется понижением фагоцитарной активности лейкоцитов, титров изогемагглютининов и сывороточного комплемента.

В комплексе биохимических изменений, наблюдающихся при ревматоидном артрите, в крови и синовиальной жидкости, наиболее существенное место по своей патологической значимости и диагностической ценности занимает констатация патохимических сдвигов, относящихся непосредственно к метаболизму соединительной ткани. Фракционное изучение гликозаминогликанов – основных структурных компонентов межуточного вещества соединительной ткани – позволяет установить характерный сывороточный спектр ГАГ.

Из них наиболее выражены: увеличение содержания хондроитин-6-сульфата и дерматан-сульфата в 2,5 раза, снижение фракции гепарина в 1,8 раза. Высокой чувствительностью обладает также метод определения сывороточных ГАГ по Грайлингу – Фильчагину. Положительные результаты этой пробы обнаруживаются уже в начальные месяцы при активном ревматоидном процессе. Проявлением изменения метаболического статуса соединительной ткани при ревматоидном артрите служит интенсификация метаболизма коллагена, о чем может свидетельствовать повышение уровня белково-связанного оксипролина в крови, также общего оксипролина в моче, значительное увеличение активности коллагеназы.

Помощь при диагностике

Определенную помощь при установке диагноза ревматоидного артрита могут оказать энзимологические исследования. В энзимодиагностике ревматоидного артрита первостепенную роль играют изменения активности лизосомным ферментов. Увеличение активности кислых катепсинов, кислой ДНК-азы, кислой фосфатазы и других лизосомальных энзимов выявляют при ревматоидном артрите, в крови, синовиальной жидкости, причем интенсивность увеличения энзимной активности в основном соответствует общему и местному патологическому процессу. Сдвиги активности отмечаются также для ряда окислительно-восстановительных ферментов, относящихся к энергетическому обмену: ЛДГ и МДГ, изоцитратдегидрогеназы.

С увеличением активности прогрессирует анемия нормохромного типа, что объясняется перераспределением и избыточным отложением железа в клетках РЭС, синовиальной ткани, нарушением адсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, скрытыми геморрагиями от применяемых лекарств. Число лейкоцитов обычно нормальное. Лейкоцитоз отмечается при суставно-висцеральных формах, особенно при гиперпирексической («септической»), в случае присоединения инфекции, лечения кортикостероидами. При синдроме Фелти, лечении иммунодепрессантами иногда развивается лейкопения.

Рентгенография суставов 

Рентгенологические изменения в раннюю стадию ревматоидного артрита обычно скудные: происходит утолщение периартикулярной ткани и околосуставной остеопороз, структура кости эпифизов размытая (нечеткий трабекулярный рисунок), которая определяется уже в самый первый месяц болезни. Затем в связи с дегенерацией хряща сужается суставная щель. В поздние этапы основными рентгенологическими признаками являются образование краевых узур или эрозированием поверхности эпифизов. В костной толщи эпифизов происходит образование кистовидных просветлений или микрокисты, а по краю суставных поверхностей образуются остеофиты. Во время остеолитической формы ревматоидного артрита головка костей может исчезать. Могут определяться пястно-фаланговые подвывихи суставов и ульнарное отклонение пальцев, различные фиброзные, костные сращения, полный алкалоз суставов.

По анатомо-рентгенологическим признакам выделяют следующие стадии:

(1) – это остеопороз без видимых деструктивных изменений;
(2) – стадия незначительных разрушений в кости, хряще;
(3) – стадия значительных хрящевых и костных разрушений, сужение суставной щели, различные подвывихи, множественные узуры девиация костей;
(4) – симптомы третей стадии + анкилоз.

Классификация ревматоидного артрита

У больных серонегативным ревматоидным артритом процесс в целом носит доброкачественный характер и отличается мало прогрессирующим течением. Деление ревматоидного артрита на серопозитивный, а также серонегативный продиктовано, кроме того, необходимостью дифференцированной терапии. Для установления серонегативного варианта ревматоидного артрита необходимо неоднократно в динамике исследовать РФ как в стационаре, так амбулаторно, поскольку однократное его отсутствие не дает никакого основания для заключения.

В первый год болезни РФ чаще всего не обнаруживается в крови, что может ставить врача в затруднительное положение. По классификации ревматоидного артрита (таблица) выделяют медленно, быстро прогрессирующее течение процесса либо без прогрессирования. При длительном наблюдении за больным РА отмечается также чередование ремиссий и обострений. Для эффективности оценки длительной терапии и эволюции ревматоидного артрита разработаны объективные критерии прогрессирования по рентгенологическим, клиническим показателям.

1. Клиническое прогрессирование отсутствует, если у больных исчезли дефигурация суставов, восстановилась их функция, не было вовлечения в процессы новых суставов, отсутствовали признаки активности.

2. Умеренное прогрессирование характеризуется появлением небольшой дефигурации ранее пораженных суставов, также снижена их функция, на 50% вовлечены в процесс еще два сустава, активность 1 или 2 стадии.

3. Выраженное прогрессирование определяется явной деформацией суставов, ухудшением их функциональных свойств на 50%, в процесс вовлекаются минимум 3 новых суставов.

От активности воспалительных процессов, как ведущих факторов при ревматоидном артрите зависит прогрессирование болезни, функциональная способность больных и метод терапии. Считают, что при ревматоидном артрите не должно быть неактивной фазы, это быстро либо медленно, но часто прогрессирующее заболевание. Иногда может быть лишь фаза относительно стойкой или нестойкой ремиссии.

Клиническая выраженность ревматоидного процесса в совокупности с общепринятыми лабораторными тестами (СОЭ, острофазовые реакции, сдвиги в белковых фракциях) позволяет условно определить степень активности ревматоидного артрита. Для оценки воспалительной активности необходимо исследовать синовиальную жидкость. Низкая вязкость, высокий цитоз, нейтрофилез, плохой муциновый сгусток синовиальной жидкости – характерные признаки ревматоидного синовита.

Существуют три степени ревматоидного артрита:

1 степень минимальной активности. Характеризуется умеренными болями в суставах, незначительной скованностью утром, обычно выраженные экссудативные суставные явления. Температура над суставами в норме. СОЭ немного увеличена (20 мм/ч), лейкоциты в норме. Показатели С-РБ, сиаловая кислота, фибриноген повышены, но незначительно.

2 степень средней активности. Выраженная суставная боль при движении и покое. Несколько стабильные экссудативные явления: выпот, небольшая припухлость и бурсит, ограничена суставная подвижность. Поражения внутренних органов менее выражено. Субфебрильная температура. СОЭ 40 мм/ч. Увеличение С-РБ, сиаловой кислоты, глобулинов.

3 степень высокой активности. Характеризуется выраженной утренней скованностью, сильными болями даже в покое, экссудативные суставные явления (припухлость, повышенная температура над суставами, гиперемия), подвижность ограничена. Активные признаки воспалительных процессов внутренних органов (перикардит, миокардит или плеврит). Температура обычно повышена. Значительный лейкоцитоз, активное повышение СОЭ 60 мм/ч, показатели С-РБ увеличены, также сиаловой кислоты, фибриногена.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Диагноз данного заболевания ставится по диагностическим критериям ревматологической Американской ассоциации:

1) скованность в утренний час;
2) при пальпации или движении возникает боль в одном либо нескольких суставах (устанавливает врач);
3) возникновение отечности мягких периартикулярных тканей, возникает выпот из полости сустава или из мягких тканей, костные деформации не отмечаются (оценивает врач).
4) припухание какого либо сустава (устанавливает врач). Данный период характеризуется полным отсутствием суставных симптомов либо до появления припухания, которое не должно превышать 3 месяца;
5) припухшие суставы симметричны (оценивает врач). Иногда при поражениях проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов может допускаться отсутствие симметричности, однако, дистальные межфаланговые суставы исключение;
6) в костных утолщениях образуются подкожные узелки (оценивает врач);
7) при рентгенологических изменениях выявляют околосуставной остеопороз, но дегенеративные изменения отсутствуют, однако, дегенеративные изменения еще не исключают диагноз ревматоидный артрит;
8) РФ;
9) муциновый сгусток рыхлый (синовиальная жидкость);
10) различные гистологические изменения синовиальной оболочки включают три из следующих признаков: пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, лимфоидная инфильтрация с образованием ревматоидных узелков, участки некроза, происходит отложение фибрина в глубине либо на поверхности ткани;
11) активное гистологическое изменение подкожных узелков в виде образования гранулем с центрально расположенным некрозом, который окружают лимфоидные клетки.

Если взять за основу данные критерии, выделяют классический ревматоидный артрит для которого необходимо 5 критериев (продолжительность первых пяти не менее 6 недель). Вероятный ревматоидный артрит для которого необходимо 3 критерия (длительность одного из первых пяти не менее 3 недель). Кроме этих критериев при диагностики ревматоидного артрита важно исключить другие заболевания суставов либо заболевания с суставным синдромом (СКВ, УП, ДМ, ССД, ревматизм с мигрирующим поражением суставов, подагра, острый инфекционный артрит, саркоидоз, псориаз, злокачественные опухоли, артрит при язвенном колите или артрит при сегментарном энтерите, синдром плечо – кисть, болезнь Бехтерева, нейроартропатия (болезнь Шарко), гипертрофическая остеоартропатия, множественная миелома, охроноз, узловая эритема, агаммаглобулинемия).

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Она связана с некоторыми трудностями, которые обусловлены, с одной стороны, учащением неспецифических поражений суставов, инфекционно-аллергического генеза, а с другой – некоторой трансформацией клиники современного ЮРА (участились случаи ЮРА с благоприятным течением, олиго- и моноартритом).

Гистологическое исследование биопсированной синовиальной оболочки – хорошее подспорье в диагностике, но синовиальная оболочка при РА часто поражена патологическим процессом неравномерно, и взятый без визуального контроля материал не всегда отражает патологию. Поэтому на ранних стадиях и при атипичном течении ревматоидного артрита эффективным методом диагностики является артроскопия, которая позволяет осмотреть полость сустава и оценить состояние синовиальной оболочки, ворсин, внутрисуставного хряща, менисков, связок, а также выполнить биопсию под обязательным визуальным контролем и осуществить фотографирование.

Медико-генетические исследования также способствуют более глубокой разработке принципов ранней диагностики. Так, наличие у больного с вероятным ревматоидным артритом ближайшего родственника, страдающего классическим ревматоидным артритом, позволяет на ранних этапах диагностировать в первом случае ревматоидного артрита и начать комплексное патогенетическое лечение. Диагностика ревматоидного артрита появление ближайшего родственника больного ревматоидным артритом каких-либо вариантов артрита дает возможность расценивать их как микроформы ревматоидного артрита.

  • Комментарии: [0]
  • Просмотров: 267 |
Болезни
Информация о сайте

Все права защищены.Копирование материалов только при условии размещения активной ссылки на http://zhenskiyvrach.ru/.
Праздники
Воспользуйтесь нашими 20 советами для организации отличной свадьбыСвадьба — это прекраснейший праздник в жизни каждого человека.

И, чтобы он прошел «на уровне», мы хотим вам дать несколько основных советов по организации свадебного мероприятия:

1.    Записывайте все расходы, чтобы потом не запутаться.

2.    Заранее оговорите с любимой/любимым дату торжества.

3.    Оговорите количество приглашенных.

Не забудьте всех их пригласить на праздник за 1-2 месяца.

4.    Невесте нужно выбрать себе свадебное платье.

При заказе пошива свадебного платья по индивидуальным параметрам, необходимо приблизительно за 2 месяца обратиться в ателье. Тоже самое нужно сделать и жениху — определиться с костюмом.

Не тяните с заказом свадебного платья

5.    Закажите билеты/путевки.

Заранее закажите билеты, если решили поехать в свадебное путешествие.

6.    Заранее найдите и (вне свадебного сезона — за 2 месяца, в сезон — за 6 месяцев) закажите банкетный зал.

7.    Оговорите меню.

8.    Заранее найдите для себя фото- и видеооператора.

Здесь мы посоветуем воспользоваться услугами профи, а не доверять друзьям и любителям. Ведь это будет памятью на всю жизнь.

9.    Подберите и договоритесь с тамадой.

Прикиньте приблизительные необходимые свадебные обряды и выберите сценарий торжества.

10.    Подберите музыкантов.

Здесь действует такой же принцип, как и фотографом — друзья и любители могут напрочь испортить всю свадьбу не грамотным музыкальным сопровождением.

Музыка - это важная составляющая свадебного мероприятия

11.    Заранее подготовьте первый танец.

Если требуется, то обратитесь за помощью к хореографу. Также обсудите музыку первого танца с музыкантами.

12.    Подберите профессионального визажиста и косметолога.

Если позволяют средства, то сделайте заранее репетицию свадебного макияжа и прически, чтобы воочию оценить их красоту.

13.    Позаботьтесь об украшении зала. Это могут быть всевозможные как самодельные, так и покупные, свадебные плакаты.

14.    Определитесь с количеством людей, которые поедут с вами на регистрацию в ЗАГС.

Опять же, при наличии средств можно организовать выездную регистрацию на природе, что безумно красиво и сейчас очень модно.

Вот такая вот экзотическая выездная регистрация

15.    Обязательно украсьте машины.

Это могут быть шарики, специальные наклейки, ленточки и т.п. В особенности красиво смотрится украшение машины живыми цветами, но опять же оговоримся, что на это необходимо будет потратиться.

16.    За несколько дней жениху необходимо обратиться в салон цветов, где ему нужно будет заказать свадебный букет.

Приблизительно прикинуть вид букета вам поможет каталог букетов невесты http://svadba.lelisflowers.ru/katalog/bukety-nevesty/. Не забудьте забрать букет утром перед торжеством, а то бывают и такие случаи!!!))).

17.    Поговорите с приглаженными об их активности на свадьбе.

Попросите их активнее участвовать в конкурсной программе, танцах и т.д. Это обеспечит незабываемый на всю жизнь праздник.

Активность гостей и веселые конкурсы сделают свадьбу не забываемой

18.    Обязательно хорошенько выспитесь перед свадьбой.

Не стоит организовывать мальчишник/девичник перед праздником.

19.    Хорошенько продумайте прогулку после росписи в ЗАГСе.

Проявите свою яркую фантазию и вы этот день никогда не забудьте!

20.    Самое главное — ЛЮБИТЕ ДРУГ ДРУГА ВСЮ ЖИЗНЬ!!!

Удачи!!!

Свадебная прическа - греческая косаВсе более востребованными в последние времена становятся свадебные прически в греческом стиле.


Основные их отличия: эстетика и утонченность. Обычно, такие стилевые варианты причесок подойдут девушкам-невестам, у которых вьющиеся, длинные и густые волосы. Однако, есть способы, как сделать прически в греческом стиле на короткие волосы.

Главным видом данного стилевого направления является — греческая коса.


Греческая коса


Греческая коса


Если рассмотреть греческую косу, то отмечается, что она достаточно широко используется как для свадеб, так и в не праздничные дни. Стилисты-профессионалы изменили данную прическу, которая заплетается у лица и оборачивается вокруг головы, по-максимуму ее модернизировав. В наши времена можно найти огромнейшее количество вариаций создания греческой косы. На пример, сейчас заместо одной косички по окружности головы заплетают сразу несколько косичек. И здесь можно выразить различные фантазии. Некоторые стилисты даже вплетают специальные жгуты в волосы, которые отличаются по цветные. На самом деле является ложным мнением, что прически в греческом стиле способны творить только лишь стилисты-профессионалы. Это может сделать любая из женщин. Прическу такого стиля можно с легкостью исполнить в домашних условиях. Только нужно чуть-чуть натренированности. Однако же, если у вас нет уверенности в своих силах, а празднество уже на носу, то, конечно же, лучше довериться профессионалам. Это с экономит кучу времени и, банально, нервов.

Выбираем цвет, стиль, тематику Нового Года для ресторанаУже в ноябре мы видим атрибуты праздничного зимнего настроения везде, где только это возможно: на улицах, в витринах магазинов, в самих магазинах, в ресторанах, кафе и гостиницах.

Чего же ждут наши гости в канун новогодних праздников? Конечно же, праздничного настроения, напоминания о том, что праздник – это веселье, сюрпризы и подарки.

В первую очередь определите стиль, цвет и тематику, которые станут главными в ваших праздничных украшениях и сервировке, пройдут красной нитью и останутся в памяти гостей.

Например, это может быть большой красный журавль с золотым оперением, который так удачно попался вам в магазине. Он станет заметным украшением у входа в ресторан. В развитие темы вы заказали украшения из красного войлока в виде журавля, которые планируете связать вместе с полотняными салфетками серебряной лентой. Бумажные журавли разместятся на обложке меню, конвертиках с поздравлениями для гостей, на стойке администратора, будут подвешены к потолку в холле и зале ресторана. Аппликации из журавлей будут очень мило выглядеть на зеркалах в туалетных комнатах.

Какой бы ни была концепция заведения, украшая зал, нужно обязательно расставить акценты в следующих зонах: зона входа, холл, подоконники, стойка администратора, барная стойка, столы в ресторане, зоны отдыха на этажах гостиницы, к примеру, бассейн цена на который в праздники повышается, номера.

Выбирая символы и цвета для декора, помните, что они не должны диссонировать с интерьером, фирменными цветами и стилем заведения. Для ресторанов национальной кухни лучше придерживаться украшений и тонов, соответствующих национальной тематике.

Чтобы стиль и изысканность чувствовались во всем, лучше выбрать не более двух цветов, которые станут доминирующими в украшении интерьера. Или можно устроить фейерверк самых разных цветов. Это особенно уместно, когда проводится карнавал или детский праздник и когда интерьер выполнен в нейтральных тонах.

День Святого Валентина - День Всех ВлюбленныхУ нас в стране этот день  стали отмечать несколько лет назад.

Даже на сегодняшний день многие считают данный праздник чуждым нашему историческому быту, к нему поэтому относятся скептически. Но все равно он наступает в один из зимних морозных деньков, принося счастье всем влюблённым. 14 февраля — Валентинов день!

В стародавние времена в Италии правил Клавдий II — великий император, и именно в те времена случилась данная история. Грозный диктатор запретил своим бойцам жениться, так как считал, что привязанность и любовные чувства для хорошего воина только мешают. Лишь священнослужитель по имени Валентин тайно продолжал венчать влюблённых вопреки даже воле монарха. Священник был схвачен, брошен в тюрьму и осуждён на смертельную казнь. Священник оставил своей возлюбленной Джулии, дочери камерного-тюремного надзирателя, прямо перед самой казнью послание в форме сердечка, казнь состоялась зимой 14 февраля. И с этих пор и произошла знаменитая традиция в этот день дарить сердечки.

Накануне праздника алые сердечки — довольно трогательные валентиночки — в огромадном количестве продаются в магазине, но многие влюблённые предпочитают делать своими руками красивые шедевры . Валентинки, по наблюдениям, находятся на втором месте по популярности открыточками в особенно в католических странах, а первое занимают рождественские открытки.

Если имеется желание, то можно посвятить слова любви в День Св. Валентина не только своей любимой второй половинке, но и всем-всем, кого вы любите: родителям, друзьям, детям и т.д. Часто пишут на открытках разнообразные пожелания, возвышенные поздравления в прозе и стихах, признания в любовных чувствах,пишут иногда только имя получателя, надеясь на выразительность пылающих сердец! Зачастую девушки могут получаить от своих скромных поклонников признания в любви на анонимных валентинках. Интриги всегда сопутствуют любви.

Приятно получать в этот счастливый день от своего любимого милую валентиночку, но ещё приятнее получать подарки. Некоторые преподносят шоколад, тоже упакованный в виде сердечек — это один из самых популярных презентов. Что именно вы решите преподнести своему любимому человеку в этот праздничный день: плюшевого медвежонка или другую игрушку, конфеты, заказать доставку цветов, букет из бумажных цветов (например, прекрасные маки из бумаги сделанные своими руками или же купленные у дизайнеров), полезную вещичку, интересную безделушечку или же ужин в романтической обстановке при свечах — по большому счёту совершенно неважно.

Во все эпохи  основным любовным проявлением являются признания из самого сердца, которые нужно произносить чаще, а ещё не стоит забывать о трогательном отношении, заботе и внимании. Но помните, что праздник всех влюбленных, празднуемый 14 февраля — в году это не единственный день, когда можете открыто заявлять о своей влюблённости.